关于感染性结石的病因.docVIP

泌尿系感染性结石的病因、诊断和治疗 泌尿系结石主要分为两类：代谢性结石和感染性结石，其中，感染性结石约占5％～15％（1）。早在公元前4世纪，希伯格拉底就认为尿石形成与尿路感染有关。上世纪初，Brown提出了细菌分解尿素引发成石的观点。1925年，Hagar等人报道了一种可水解尿素的细菌蛋白，即尿酶。翌年，Sumer从刀豆中成功地分离出尿酶并因此获得诺贝尔奖。 在无抗生素的年代，感染性结石引起的死亡率高、复发率高、肾功丧失率高（2），因此被称作“恶性结石病”。尽管当今的微创技术使尿路结石的治疗更为安全有效，但若对这种特殊结石缺乏足够的认识，它反而有可能会成为体外碎石和体内碎石的“陷阱”，术后导致严重的尿源性脓毒症（urosepsis），甚至因感染性休克而致死亡。因此，在临床工作中对其应引起高度的警惕。 一、理化特点 感染性结石简称感染石，其矿物学成分是鸟粪石，化学成分是六水磷酸铵镁（MgNH4PO4·6H2O）。早期的化学分析示其是由三个阳离子（Ca2＋、Mg2＋、NH4＋）和一个阴离子结合而成，故在当时又称之为三价磷酸盐结石。这种结石成分须在脲酶微生物的作用下才能生成，所以有时亦称其为脲酶石。此外，虽然在当今文献中常把感染性结石称作磷酸铵镁结石或鸟粪石结石，但因其必然混合碳酸磷灰石（Ca10[PO4]6CO3）成分，并且碳酸磷灰石在含量上往往多于磷酸铵镁，所以这些术语是片面而不确切的。完整的名称应为磷酸铵镁/碳酸磷灰石结石。在临床概念上应当注意，感染性结石是感染引起结石，它不同于结石引起感染。后者多由大肠杆菌所致，而大肠杆菌一般不会产生脲酶（1）。 感染性结石的物理性质与其内在结构有关。在偏光显微镜下，其结晶发育不良，自形程度差，排列不整齐，这提示其生长迅速。结石内部存在大量的空隙，其中“停泊”着大量的解脲酶细菌。感染石质地疏松易碎，密度为1587kg/m3，纵波速度2.798km/s，纵波声阻4.440 kg/m2*s*106；杨氏模量10.5GPa，韦氏硬度 作者单位 南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科 210008 E-mail： sunxizhao@ Tel：0252.57MPa，断裂韧性56 kPa*m1/2；压力性材料破坏强度8MPa，张力性材料破坏强度0.6MPa（3）。由于感染石上的这些声学特性和机械特性低于一般代谢性结石，其阻抗变形力、扭曲力和延展力的能力较弱，比较容易被冲击波粉碎。 二、成石机制 感染性结石形成的先决条件是脲酶阳性细菌引起的持续性尿路感染（4）。脲酶可将尿中的尿素分解为氨和二氧化碳（1），进而形成铵离子，同时使尿液呈碱性。这两者是引发成石的必要条件。其反应式如下： 脲酶＋H2O H2N-CO-NH2 CO2＋NH3 （1） 氨水解为铵离子后，又水合成氢氧化铵。由于后者属于强碱，可使尿pH值明显升高，当pH值达到7.2时，铵离子可与尿中的磷酸根及镁离子结合成磷酸铵镁（2）。 pH≥7.2 6H2O＋Mg2＋＋NH4＋＋PO43－ MgNH4PO4·6H2O （2） pH≤7.2 来自尿素的二氧化碳还原为碳酸氢盐，尿液趋向碱化，如果尿pH值达到6.8，它将会与尿中的阳离子结合，形成碳酸磷灰石（3）。 pH≥6.8 CO32-＋10Ca2＋＋6PO43－ Ca10[PO4]6CO3 （3） pH≤6.8 感染性结石的形成也遵循着一般的成石规律，即晶核形成→晶体生长→晶体聚集→晶体滞留在尿路中最终形成临床结石（5）。脲酶将尿液中的尿素分解后，随着氨和二氧化碳的持续产生，使尿pH值维持在7.2～8.0之间，这样可使磷酸铵镁结晶和碳酸磷灰石结晶不断形成。这种感染石的特点是生长迅速，一般在4～6周即可成石。但若尿液发生酸化，pH值低于6.5时，这些结晶将不再形成，并且开始溶解（5）。 三、病原体学 在引起尿路感染的病原体中，约有1/3是由产生脲酶的微生物（真菌、细菌、支原体）所致，但主要是细菌，最常见的是变形杆菌属、克雷白杆菌属、假单胞菌属和葡萄球菌属。虽然大肠杆菌属是最常见的尿路感染致病菌，但仅约1.4％大肠杆菌能够产生脲酶，故其不是导致感染石的主要致病菌（1）。“磷酸铵镁－磷灰石尘粒”多在细菌外围形成，进而促进结晶生长。菌体内外均可形成结晶。单纯磷灰石结晶多在菌体内形成，细菌解体后所形成的微石可以作为结石的核心。而菌体外生长的结晶可沉积于细菌形成磷酸盐覆盖物，这样封闭于结石内的细菌就成为感染复发的源头（5）。感染石形成较快，体外研究表明，奇异变形杆菌在2～4小时之内就可促发磷酸铵镁结晶形成（6）。 解脲酶细菌产氨后水解成的