专职安全评价师现场审查表.pdf

专职安全评价师现场审查表 表八 安全评价师签名 国家职业资格证书编号 是否提供了安全评价师国家职业资格证书原件 是□ 否□ 是否提供了安全评价师从业信息识别卡原件 是□ 否□ 职业资格等级 级 是否注册安全工程师 是□ 否□ 种 类 编 号 基本养老 有□ 社会保险费证明 基本医疗 无□ 失 业 工 伤 住房公积金证明 有□ 无□ 编 号 是否提供了劳动关系证明原件 是□ 否□ 是否提供了职称证书原件 是□ 否□ 专业技术职务 发证单位 是否提供学历证书原件 是□ 否□ 所学 学 历 毕业院校 毕业证号 专业 大学专科 大学本科 硕士研究生 博士研究生 是否提供了用于认定专业能力的其他证明材料原件 是□ 否□ 其他证明材料的原件是否与彩色扫描件一致 是□ 否□ 无其他证明材料□ 本人确认以上所提供的材料及申请材料所填写内容真实有效，并愿意承 担出具虚假材料所带来的一切后果。 签名： 是否为在本机构从业的专职安全评价师 是□ 否□ 学历证明中所学专业是否与申请材料一致 是□ 否□ 所提供的其他证明材料能否用于认定专业能力 是□ 否□ 审查人 : 年 月 日