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性 婚
姓 名 出生年月
别 否
文化程度 民族 职业
（1 寸照片）
考生本人
籍贯
通讯地址
所在单位
联系电话
名 称
体检医院
既往病史 骑 缝 章
以下内容由体检机构如实填写
裸眼 右 矫正 右 矫正度数
视力 左 视力 左 矫正度数 医师意见
眼 彩色图案及编号 （签字）
其他 色觉
眼病 检查 单颜色识别
眼科
五 红、绿、紫、蓝、黄
右 米
官 耳 听力 耳疾
左 米 耳鼻喉科
鼻及鼻
科 鼻 嗅觉
窦疾病
颜面部 咽喉
口腔科
口腔 唇 门齿
其他
身长 厘米 体 重 千克 皮肤
医师意见
外 淋巴 甲状腺 脊柱 （签字）
科 四肢
关节 平跖足
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