杭州心律失常会议课件徐育红-上腔静脉口成功消融Ebstein畸形合并室上速复发一例.pdf

下腔静脉口成功消融Ebstein 畸形合并室上速复发一例 金华市中心医院心血管一科 徐育红许洁伟郑新玲付慎文 临床资料  患者，男性，40岁。因 “发作性心悸5年， 加重1月”于2005年9月入院。  体检：BP 110 ／78 mm Hg，颈静脉无怒张， 心浊音界无明显扩大，HR 72次／min ，节 律整齐，未闻及病理性杂音，双下肢无浮 肿。 检查资料  心脏B超：右心房扩大，右心室缩小，三尖 瓣隔瓣下移1.7cm，提示为Ebstein畸形。  心电图：B型预激综合症。  入院诊断：先天性心脏病 Ebstein畸形 预激综合征伴室上性心动过速 心电图 2005年9月行第一次电生理检查 及射频手术 电生理检查 消融过程  心内电生理检查提示为右后间隔显性旁道。 选择中弯加硬消融导管，在7点处标测到AV 融合，60℃60-70w放电，5秒前传消失，持 续2分钟后仍可诱发心动过速，心动过速发 作时标测最早逆传A波在6点处，反复放电 18分钟，心室刺激见VA分离，反复电刺激 均未诱发出心动过速，消融成功。  出院后1周患者再发心悸，发作心电图示室 上性心动过速，后心动过速频繁发作，考 虑室上性心动过速复发，于2007年12月21 日 行电生理检查。 射频消融过程  8F Swartz0号长鞘固定大头导管，中弯大头 导管在三尖瓣环5-7点处标测最早逆传A 波 均提前15-20ms，VA不融合，反复消融无效。 在心动过速时标测到下腔静脉口处大A波， 较CS9-10的逆传A波提前25-30ms，55℃40w 消融30分钟，出现VA分离，后在三尖瓣和 下腔静脉之间连线反复消融300s，重复电生 理检查未见复发，手术成功。 随访  患者术后至今无心悸，无胸闷气促，无浮 肿。  心电图复查为窦性心律，不完全性右束支 阻滞。  心脏B超复查无明显变化，未进行外科矫正 手术。 讨论  患者以心动过速为首发表现，平时无心慌 气促表现，术前一直未诊断出Ebstein畸形  Ebstein解剖畸形: 三尖瓣后瓣／隔瓣下移； 三尖瓣返流；房化右室；常伴房缺。  既往经常于外科治疗三尖瓣下移畸形同时 行旁束切除术。但术中标测延长了手术时 间，增加了一定风险。 讨论  三尖瓣下移畸形约有5%～20% 的病例合并 有预激综合征,预激旁道几乎均位于右侧， 在VanHare和Levine等的报道中，预激旁道 多位于右后间隔和右后侧壁的范围内，与 下移瓣膜一致。  TillJ等报道此类患者30%合并有多旁道。 讨论  Tomohiko AI等采用Carto三维系统标测1例 经传统方法标测消融后复发的患者并取得 成功，他们认为由于Ebstein畸形有复杂的 心内结构和异常的心内膜电活动，用Carto 系统行三维标测明显优于传统方法，但仍 然需要更多的临床研究证实。 讨论  三尖瓣下移畸形患者标测时的特点：  （1）三尖瓣下移畸形的患者记录到良好靶点图的 范围较大；  （2 ）由于房化的右心室壁较薄，因而其靶点图的 A波多大于或等于V波；  （3 ）此类患者A 、V波融合时限多较长(平均为 113 ms，对照组为87ms)，且常可出现多相碎裂波， 可能与房化的心室肌有关。 