等级医院评审21个档案盒内容细条目(1).pdf

青海省心脑血管病专科医院 科室 21 个档案文件夹内容细条目 1、《科室简介》 1）科室简 2）科室运行构架 3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励 2、《医护人员执业档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证） 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 3、《培训考核记录档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核表 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）术前讨论记录表 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30 天患者科室讨论记录》 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）疑难危重病讨论记录表 （4）住院超过30 天患者上报表 3）《死亡讨论记录档案》 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）死亡讨论记录表 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录 5、《会诊记录档案》 1) 《院外会诊记录档案》 上级下发的相关文件 （1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊） （1）会诊登记表 （2）会诊小结 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 6、《医疗质量控制管理记录档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）质控小组的工作制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工 作计划和工作总结 5）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 8、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案 8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT 授权名单） 10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录 9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案 4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报） 7）科室的持续改进记录 10、《交接班管理档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 11、《科研管理记录档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）可持续性的科研发展 （1）科室有明确的科研研究方向 （2）有合理的科研人才梯队 （3）年度有科研和人才培养计划 （4）各项在研项目中期评估表 （5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 （6）科室人才培养记录 （7）科室国内外主要学术或社会兼职记录 （8）举办继续医学教育学习班一览表 4）近5 年各级科研立项登记表 5）近5 年获奖科研项目登记表 6）近5 年发表医学论文登记表 7）科研部对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 12、《药品管理记录档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）抗生素的管理记录 （1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （2）科室抗菌药物临床应