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中药变更申报资料自查表
药品名称 规 格
申请人
申请事项分类
一、基本情况
1.1 是否属于补充申请申报的范围 □符合 □不符合
□已上市 □已批准临床
1.2 申报品种状态
□在审评审批中
1.3 申请事项分类是否准确 □是 □否
1.4 是否按相关技术指导原则完成研究 □是 □否
1.5 国家局其他相关规定不予受理的情形 □否 □是
二、申报资料自查
2.1 资料项目及目录是否按《已上市中药变更事
□是 □否
项及申报资料要求》提交
2.2 是否逐个封面加盖申请人或注册代理机构印
□是 □否
章
2.3 是否按照填表说明要求填写申请表 □是 □否
2.4 申请表填报信息是否与申报资料中内容一致 □是 □否
2.5 所提交证明是否均在有效期内 □是 □否
三、申报材料真实性承诺
1、本申请遵守国家相关法律、法规和规章的规定。
2、本自查表及所提交的申报资料均真实、来源合法、译文准确。
3、所提交的申报资料与项目清单内容完全一致。
4 、所提交的复印件与原件内容完全一致。
5、所提交的电子文件与纸质文件内容完全一致。
6、保证按要求在国家局药品审评中心网站及时上传相关电子资料。
7、如有虚假,申请人本单位愿意承担相应法律责任。
负责人(签字) 申请人(公章)
年 月 日
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