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试 验 检 测 委 托 单
第一栏 由委托人填写
委托单位 湖北省交通建设质量监督局 单位地址 /
工程名称 复查换证 委 托 人 张三 联系电话 1365985
监理单位 / 见 证 人 刘雯 是否留样 是 □
生产厂家
样品编号 样品名称 数量 规格/ 批号 使用部位 检测项目 备注
/ 样品来源
马歇尔稳定度、流值、空隙率、矿
沥青混合料 1组 AC-25C 一/ 委托 资质复审 料间隙率、沥青用量、矿料级配、
动稳定性、最大理论密度
第二栏 由收样人填写
委托编号 收 样 人 收样日期 费用
留 样 期 / 天 （留样期最长不超过检测报告申诉期。）
以上内容准确无误，本单一式两份，凭此单领取检测报告。 委托人： 刘雯 委托日期： 2014.12.5
武汉路达建设工程检测有限公司 LD-ZB-028-2014
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659857337
□ 否 □
备注
014.12.
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