臂丛神经损伤临床与神经电生理.doc

臂丛神经损伤临床与神经电生理 ??? 　　臂丛神经损伤 直接外伤如刺伤、挫伤及锁骨和第一肋骨骨折均可引起臂丛损伤。间接外伤见于强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压时，如重物打击或产伤等。 ??? 一、临床表现与诊断 　　(一)臂丛完全损伤　运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征。 　 　(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型)　此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远 侧。前锯肌与菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。　　运动：三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌 和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。桡侧腕 伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。 　　感觉：颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。无霍纳氏综合征。 　　(三)臂丛下部损伤(Klumpke型)　主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。可出现霍纳氏综合征。 　　(四)辅助诊断方法　臂丛神经损伤的诊断，主要依*病史和临床查体、X线摄片检查。电生理学检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断。 　 　1.肌电图检查　臂丛的脊神经后支支配颈后深部肌肉。按照颈部肌肉的不同深浅位置，所受神经支配各不相同，a 浅层为斜方肌，受副神经支配；b 深部内侧部分受颈3-6脊神经后支支配，外侧部分受颈7-8脊神经后支支配；c 最深部颈后肌肉为脊横肌、脊间肌和横突间肌，受相应脊椎的神经纤维支配。因此，肌电图检查颈后最深部肌肉是脊横肌和横突间肌。a 凡肌电图显示去神经性纤维颤动电位，表示脊神经后支的运动神经纤维损伤，为椎间孔内臂丛损伤；b 凡显示正常电位，表示椎间孔外臂丛损伤；c 凡受神经根支配的任何肌肉存在主动运动，即显示肌肉主动收缩电位，表示不完全性神经根损伤。? 神经损伤一般于三周后显著变性，此时肌电图检查，发现去神经纤维颤动电位。所以肌电图检查应在损伤三周进行，隔３个月复查，观察有无神经功能复原。 　 　2.组织胺潮红试验　主要用于确定臂丛牵拉伤的部位，可分为神经节前和神经节后损伤。以上两种类型的运动和感觉麻痹征象相同，但神经节后损伤（椎间孔外 神经根损伤）时轴索反射可丧失（阴性），神经节前损伤（椎间孔内神经根损伤）时轴索反射可能存在（阳性）。　方法：用1:1000磷酸组织胺作皮内注射， 出现系列三联反应为阳性：(1)立即出现直径10mm的红斑；(2)半分钟后，在红斑周围出现20～40mm的红斑；(3)注射部位出现风团。周围神经损 伤后，只有皮肤潮红而不出现系列三联反应。此法诊断臂丛神经损伤，阳性多为节前伤，阴性多为节后伤。 ??? 二、治疗 ? 　只有少数不完全损伤病人在３个月内获得满意恢复，一般在1～2年内不断有进步。臂丛上部损伤时，因手的功能尚好，故治疗恢复的效果较好。臂丛下部损伤时，手的功能受累较重，恢复较差。臂丛完全损伤恢复不佳。 　　产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧肩部保持于外展90°，屈肘90°位，使神经松驰，以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。 　　在臂丛部分损伤病例，神经功能停止恢复后，行神经松解术常可获得一定进步。必要时可行神经吻合。为便于显露，有时需切断锁骨。如有神经缺损，可抬高患肩，头偏向患侧，有助于进行神经缝合，手术后用石膏固定。 　　在臂丛上部损伤，如肩部肌肉不恢复，可做肩关节融合术；如屈肘肌不恢复，可利用前臂肌或胸大肌行肘屈肌成形术，以改善功能。肩关节融合术宜在14～15岁以后进行。 　　如为臂丛完全损伤且无恢复征象，损伤处又在椎间孔以内，或经手术探查无法修复，可酌情考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术，并配带义肢。 　　近年来，对臂丛根性撕脱伤的治疗取得了较大进展。采用健侧颈7神经根转移、膈神经转移、颈丛运动支、付神经、肋间神经转移等方法，修复腋神经、肌皮神经、正中神经等均取得一定疗效，辅以肌肉或肌皮办移植等，使完全丧失功能的肢体重新获得了一部分功能。 清代“红顶商人”胡雪岩说：“做生意顶要紧的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外国，就能做外国的生意。”可见，一个人的心胸和眼光，决定了他志向的短浅或高远；一个人的希望和梦想，决定了他的人生暗淡或辉煌。 　　人生能有几回搏，有生不搏待何时！所有的