gsp或《药品经营许可证》延期申请表.docVIP

PAGE 5 附件: 《药品经营许可证》/GSP证书 有效期延续申请表 申请企业(盖章): 　 　 　 　　 　申请日期:　 　　 　 　 　　　 　 联 系 人: 　 　 　　　　 　 联系电话： 　 　 　　 　 　 　 　 　 辽宁省食品药品监督管理局制 有　关 说 明 在提交申请的同时,需提供以下材料: 一、《药品经营许可证》正、副本原件和复印件; 二、《营业执照》原件和复印件; 三、《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件； 四、企业实施GＳP情况的自查报告; 五、企业质量管理人员情况表、职称证原件和复印件; 六、药品经营设施设备目录 七、药品经营质量管理制度文件目录； 八、经营场所和仓库平面布局图; 九、体外诊断试剂药品经营企业还需提交执业药师注册证书原件和复印件、经营药品类体外诊断试剂品种和销售情况证明材料(药品注册证、产品说明书、购销合同、购销发票等）。 以上材料一式两份，并加盖企业公章,市局、省局各存档一份。证件原件由市局审阅核实后退回。 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 仓库地址 企业类型 □ 法人企业 　　 　　　 　 □ 非法人企业 许可证 编号 有效期限 ＧSP证号 有效期限 法定代表人 技术职称 学 历 联系电话 企业负责人 技术职称 学 历 联系电话 质量负责人 技术职称 学 历 联系电话 质量管理 部门负责人 技术职称 学 历 联系电话 经营范围 办公及仓储 情 况 （平方米) 办公场所总面积 仓储总面积 冷库面积 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收人员 主要药学技术人员情况 执业 药师 主管 检验师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 设 施 设 备 情 况 计算机（台） 制冷机组（台) 发电机(台) 温湿度监控系统 空调(台） 封闭运输车辆/冷藏车辆 药品计算机管理信息系统 名称 厂家 现 场 检　查 表 检 查 组 成 员 姓 名 工 作　单 位 职 务 检查项目 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字：　 　 　 　 　年　 月 　　 日 被 检 查 单 位 意 见 　　法定代表人(或负责人）签字:　 　 年 月 日 企 业 所 在 地 市 局 意 见 　 　　 　 　 　（公章) 　 　 　 　 　　 年　 　月 日