WX-S-022土工试验委托检测协议书.docx

土工检测委托协议书 委托编号： 单位工程编号： (WX-S- 022) 委 托 单 位； 填 写 委托单位 试件编号 工程名称及部位 委托人 土样种类 代表数量 区域质检站 工程所在区域 试 验 依 据 □《土工试验方法标准》 GB/T50123-1999 □《公路土工试验规程》 JTG E40-2007 试 验 项 目 □干密度 □轻型击实 □重型击实 □振动压实 □界限含水率 其他依据 □ 其他项目 □ 相 关 信 息 土壤种类 压实系数 土样来源 取样方法 检测方式 岂□素土 □灰土比例 级配砂石最 ((要求密实度)： 控制干密 丈粒径： 其它： F: 占数： ~ ? 八、、? 环刀法 口灌砂法 口其它 ::□ 委托现场检测 口委托抽样检测 注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。 检测试验机构 样品状态： 外观：口 正常 □不正常 异常状态描述 数量：口符合 □不符合 见证试验 □:是 □:否 收样人 年 月 日  着 注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 写 检测试验机构：北京城建检测科技有限公司 联系电话：010通讯地址：北京市海淀区学院南路 62号院 邮政编码： 100081 传真号码： 010送样人： 需要报告时间： 联系电话： 报告发放形式：口 自取 □送递 样品处理形式：□废料 口保留 注：本协议书一式二份， 一份检测试验机构保留存档， 一份委托单位保存并为领取报告的依 据，本协议书不得涂改。