患者医疗知情同意告知书汇编.docx

PAGE PAGE # **人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治 疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年 龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影 响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确， 请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后 的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 患者姓名 性别 婚否 民族 籍贯： 出生 年 月 日（以身份证为准） 证件名称：身份证 军官证 学生证 退休证 驾驶证 证件（身份证）号码： 费别：医保合疗保险自费其它： 合疗（医保）证号： 主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符 口 不相符口 PAGE PAGE # 入院日期: 工作单位（或家庭住址）： 联系电话：患者（授权委托人）签名 联系电话： 患者（授权委托人）签名 日期 年 月曰 注：此表存住院病历中 **人民医院 患者授权委托书 科别： 床号： 住院号 委托人（患者）姓名： 性别： 年龄： 岁 第一授权委托人姓名： 性别： 年龄： 与委托人关系: 第一授权委托人姓名： 性别： 年龄： 与委托人关系: 住址: 委托人声明与授权： 委托人因 住**人民医院。 1、 委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如 手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署 同意书。 2、 委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定 在乾县人民医院住院期间授权委托 或 作为委托代理人。 委托权限如下： （1 ）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告 知及说明； （2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书， 被委托人签名与委托人签 名同等有效； （3 ）、代理处理其它未尽事宜 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担 委托人（患者）签名 年 月曰 第一授权委托人签名 年 月曰 第二授权委托人签名 年 月曰 告知医师签名 年 月曰 **人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名： 性别：年龄：科别： 床号： 住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转 科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性， 在辅助检查或转科途中因 为治疗暂时中断，病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果 （死 亡等），现予以告知说明，如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签 字。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要 性和必要性，并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的 说明。我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果。 患者或授权委托人签名： 日期 年 月曰 告知医生签名： 日期 年 月曰 **人民医院 自动出院或转院风险知情同意书 患者姓名： 性别：年龄：科别： 床号： 住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，患者、患者家属或患者的法定监护人、 授权委 托人要求自动出院或因病情需要而转院，特向您告知自动出院或转院可能出现 的风险及不良后果： 1.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚 至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难； 甚至使原有疾病无法治愈也有可 能促进或导致患者死亡。 .自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或 使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长， 增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 .自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一 个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出 现出血、休克、其它疾病和症状，甚至产生不良后果。 自动出院或者转院，由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治 疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，造成严重后果。 .有可能导致部分检查或治疗重复进行，诊治费用增加。 .自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我在违背医护人员意见的情况下离开该医院。 医护人员已经向我解释了医 疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并将自动出院或者转院可能出现的风险 及后果向我作了详细的告知。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良 后果。 患者或授权委托人签名 签名日期 年—月—日 联系电话 医护人员陈述： 我已经将患者继续