医院评审临床科室须准备病历的要求.docVIP

临床科室须准备病历的要求 一、 各科室准备的20份归档病历,要求涵盖以下相关内容并达到份数标准 第一部分（前650）：包括----临床各科室 3.2.4 上级医师讲解记录、纠正缺陷 5份 简称----讲 3.2.5 病例讨论 5份 简称----讨 3.3.3 诊疗方案 3份 简称----诊 3.4.1 临床路径 3份 简称----临 3.5.1 入院四诊资料完整 10份 简称----四 3.5.2 首程理法方药一致 10份 简称----理 3.5.3 病程理法方药一致 10份 简称----理 3.5.4 中医方药记录格式及书写符合要求 10份 简称----书 3.6.1 辨证施用中成药 10份 简称----成 10、3.3.5（手术） 围手术期诊疗方案病历 6份 简称----围 11、4.1.5（重点） 辨证论治准确性 10份 简称----辨 12、4.3.3（重点） 诊疗方案执行情况 3份 简称----诊 13、4.4.3（重点） 临床路径和诊疗方案执行情况 3 14、4.5.3（重点） 体现老中医学术思想及实践经验. 2份 简称----老 第二部分（后350）：包括----手术、麻醉、输血、病理、抗菌素使用病历等 1、2.1.1 就诊患者施行唯一标示（前一年） 5份 2、2.2.1 含手术安全核查、风险评估、工作流程、三步安全核查记录体现 5份 简称----手 3、3.4.1.2.1 患者病情评估和术前讨论制度病历 5份 简称----手 4、3.4.1.2.2 制定手术治疗计划或方案病历 （术前诊断、手术名称、 可能出现问题与对策等）病历 5份 简称----手 5、3.4.1.3.2 病历（签署知情同意书、手术医师谈话、内容完整） 5份 简称----手 6、3.4.1.3.3 知情同意书（肿瘤手术依据术中冰冻需要调整手术方式）5份 简称----手调 7、3.4.1.4.1 重大手术报告审批制度手术目录 病历 3份 简称----手大 8、3.4.1.5 手术抗菌药物规范,预防使用抗菌药物规范（近一年） 3份 简称----手菌 9、3.4.1.6.1 术后首次病程记录、手术记录病历 （近一年） 5份 简称----手 10、3.4.1.6.2 肿瘤标本病理学检查体现,手术离体组织病理送检（近一年） 3份 简称----病 11、3.4.2.7 麻醉科与输血科沟通记录,开展自体输血病历（严格掌握术中输血适应症） 3份 简称----麻血 12、3.4.2.2.1 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度（近一年） 3份 简称----麻 13、3.4.2.2.2 由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划（近一年） 3份 简称----麻 14、3.4.2.3 麻醉前知情同意书（近一年） 3份 简称----麻 15、3.4.2.4.2执行手术安全核查、麻醉过程病历、麻醉单上得到充分体现（近一年） 3份 简称----麻 16、3.4.2.4.3 麻醉效果评定（近一年） 3份 简称----麻 17、3.4.2.5.2 麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程,患者在复苏室内的监护结果及处理记录（近一年） 3份 简称----麻 18、3.2.4.2 无越级手术，无未经授权擅自开展手术的案例，有资格许可授权诊疗项目考评与复评标准