医院非计划再次手术管理制度新.docVIP

昆医附一院非计划再次手术管理制度（试行） 为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医务部、质控部、护理部协作管理，医务部负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时科室必须主动上报，一般在12小时内上报，病情急危的，术前2小时或术后2小时上报医务部或总值班。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认。由总值班接到的报告，于次日内转交医务部，医务部接到报告后根据具体情况开展评估工作。 五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。 六、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。 七、制定非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况，并实时做好登记。 八、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 九、本制度自下发之日起执行。