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附件 1
省级科技企业孵化器认定申请表
运营单位
统一社会信用代码
运营单位名称
孵化器名称
孵化器类型 □综合型 □专业型
孵化器所在地址
所属市 所属县、市、区
大专以上学历人数
管理人员总数（人）
（人）
孵化器实际已运营时
运营单位注册时间
间（年）
种子 / 孵化专项资金额度
（万元）
用于在孵企业的场地
孵化器场地面积
面积
（平方米）
（平方米）
对在孵企业的年服务
孵化器年总收入
与投资收益
（万元）
（万元）
在孵企业数（家） 毕业企业数（家）
负责人 手机号码
联系人 手机号码
郑重承诺所填内容及提交全部申报材料真实有效。
负责人签字： 单位盖章：
年 月 日
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