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附件
浙江省临床医学研究中心
申报书
申报中心名称:
所属领域:
申报单位(盖章) :
牵头人:
浙江省科学技术厅
填写说明
1.本表由申报单位组织填写。
2 .根据表格内各项内容及详细要求填写,注意实事求
是、内容翔实、文字精炼、避免重复。
3 .第三部分“本单位诊疗技术水平”填写要求:仅限
填写牵头单位业绩,且与申报领域临床研究和临床诊疗紧密
相关的内容,根据限项数填写显著性标志成果,不可随意增
加栏目数,并删除空白栏。
一、单位基本信息
中心名称 所属领域
单位名称 主管部门
□三级甲等医院
联系人 手机号码
□生物临床试验资格 □医疗器械临床试验资格 □伦理审查委员会 □生物样
本库 □干细胞临床研究基地
申报领域临 科研使用面 设备总值 床位数
2
床诊疗条件 积( m) (万元) (张)
上年度病例
,其中疑难危重病例比例 % ,治愈好转率 %
数(个)
申报领域人才结构情况
姓名 性别 出生年月
学历 职称 专业方向
手机 电子邮箱
牵头人
基本信息
主要学术
职务和学
术成就
职称 学历
总数
正高级 副高级 中级 博士 硕士 本科
本单位该申报领域
人才队伍(人)
学科分布情况:
二、 网络成员单位情况
网络成员单位数: ,其中核心成员单位数: 。
省级医疗机构数: ,市级医疗机构数: ,县(区)级医疗机
构数: 。
合作企业:
序号 企业名称 负责人
医疗器械企业
医药企业
其它企业
三、本单位诊疗技术水平(近 5 年在申报领域具有的优势)
(一)近5 年牵头承担的项目情况(限 5 项)
财政经费
序号 立项年度 类别 项目名称
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