浙江省产品质量监督检查抽样单(流通领域).pdf

浙江省产品质量监督检查抽样单（流通领域） 编号： 任 务 名 称 任 务 编 号 产 品 名 称 商 标 规 格 型 号 保质（有效）期 质 量 等 级 是否为合格待销产品 □是 □否 生产日期 / 批号 抽样地点 抽 样 数 量 其 中 备 样 数 量 样 进 货 量 备 样 封 存 地 点 品 销 售 量 封样状态 信 销 售 单 价 收款方式 □转账 □刷卡 □无偿提供样品 息 执行标准、技术文 件和明示质量指标 评价规则 / 实施细则 产品监管类别 □工业产品生产许可证 □强制性认证 □其他 编号： 标称生产者 标称生产地址 省 市 区（县） 乡镇（街道） 社会信用代码 单 位名 称 销 注册类型 企业销售额 万元 售 销售者所在地域 □城区 □城结合部 □乡镇 者 销售者类型 □集贸市场 □专业市场 □商场 □超市 □专卖店 □小商铺 □其他 信 市 区（县） 乡镇（街道） 联系人 息 抽样详细地址 联系电话 账户名称： 收款账号信息 开户银行（行号） ： 账号： 单 位 名 称 联系人 抽样 单位 地址 电 话 销售者对所填内容和抽样样 抽样人已出示抽样通知书、 品有效性进行确认， 有异议的 销售者 ( 盖章 ) ： 身份证明等材料 抽样单位 ( 公章 ) ： 应在此栏进行说明。 抽样人 ： 销售者 ： 年 月 日 年 月 日 备 注 抽样通知书编号： 注： 1. 本单一式 4 份。销售者、检验机构、销售者所在地县级市场监督管理部门、标称生产者所在地县级市场监督管理部 门各一份。 2. 技术文件指执行标准外的图纸、技术合同、产品说明书等有关产品技术的文件。 3. 本次产品质量监督抽查检验样品通过付费方式购买，不收取检验费和其他任何费用，请生产者提供样品销售的正式 收款票据。若生产者自愿无偿提供样品，请在收款方式中选择“无偿提供样品” 。