原位心脏移植患者术后监护 齐鲁医院.ppt

心脏移植 患者的术后监护 背景 ? 心脏移植是目前治疗终末期心脏病的唯一有效的治疗 手段。其 5 年存活率已达 65 % ， 10 年存活率已超过 50 % 。 ? 1967 年 Barnard 在南非成功地完成世界上第一例同种异 体心脏移植手术。 ? 由于术后排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的 不良反应，大多数病人在术后短期内死亡，此后心脏 移植陷入低潮时期。 ? 1981 年斯坦福大学医学院首先将 CsA 应用于心脏移植， 术后排异反应减轻，存活率提高，获得良好效果，心 脏移植在全球范围内再次掀起高潮。 ? 我国的心脏移植起步较晚， 1978 年上海首例移植成功， 病人存活 109 天。此后停滞 10 余年。 ? 90 年代初，我国的心脏移植才真正进入临床阶段。 ? 2004 年 4 月、 11 月我院成功地 独立 完成心脏移植 2 例。 ? 病例具有三大特点： 1 ）年龄大（分别是 60 岁、 61 岁），是目前山 东省年龄最大的接受心脏移植的患者。 2 ）均为缺血性心肌病患者。 3 ）供心缺血时间长，接近 5 小时。 手术适应症 做心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心脏病变无法 逆转者。并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，严格选择 病例是保证心脏移植手术成功的重要条件之一。因此，必须严格掌 握心脏移植的适应症和禁忌症。 ? 适应症： 各种原因造成的心脏泵功能严重不可逆损伤； 左室功能极差（EF﹤0.2）； 预计生存﹤ 1 年者。 临床常见的有： 1. 各类扩张性或缺血性终末期心肌病患者。 2. 冠心病心肌缺血难以控制的心力衰竭或冠状动脉条件极差，无法 行 CABG 。 3. 频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入式除颤器无效者。 4. 末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外科治疗均无效者。 手术禁忌症 ? 相对禁忌症： 1. 年龄﹥ 65 岁。 2. 应用血管扩张药物后，全肺阻力不降。 3. 中度慢性阻塞性肺疾患者。 4. 近期肺梗塞或肺梗死者。 5. 活动性消化道溃疡者。 6. 严重脑血管病或周围血管病。 7. 重度精神心理疾患者。 绝对禁忌症 ： 1.ABO 血型不相容者。 2. 全身活动性感染，包括 HIV 抗体或丙肝抗体阳性者。 3. 恶性肿瘤者。 4. 肝、肾功能不可逆性减退者。 5. 糖尿病，伴有终末器官受损者。 6. 伴有精神心理疾患者。 7. 吸毒或酒精成瘾者。 呼吸道管理 ? 术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。 ? 心脏移植病人术后最好使用定容型呼吸机辅助呼吸，保持氧分压 80 ～ 100mmHg 。病人清醒，血液动力学稳定后，主张尽早拔除气管 插管。 ? 拔管后给予面罩湿化和氧动力药物雾化治疗， 4 － 6 小时一次，加强 拔管后的呼吸道管理，做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维 持 Spo 2 ﹥95%,防止肺不张。术后有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止 肺部并发症的重要措施之一。 ? 我们 2 例病人术后分别机械通气 16h 、 24h ，其中 1 例拔管后一度出现 低氧血症， Sp0 2 90-95 ％， PO 2 60-68mmHg, 间断应用 BiPAP 无创正压 呼吸机行持续气道正压通气，效果良好。 ? 应用 BiPAP 无创正压呼吸机应注意防止引起胃胀气，呕吐，必要时 插胃管减压。 循环功能监测 1. 血液动力学监测 1) 桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压 2) Swan-Ganz 导管监测各种血液动力学参数，作为调整有效循 环血量及使用血管活性药物的依据。 CVP 维持在 8-12mmHg, 补 液速度 80-100ml/h 。 3) 注意对循环状态的临床观察 4) 记录每小时出入量，尿量﹥ 100 毫升 /h ，保持出入量平衡。 5) 控制血压：血压升高 ( 平均动脉压 >80mmHg), 后负荷增加，增 加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注损伤的恢复，极易 引起永久性损害。此时可适当应用血管扩张药，如硝普钠、 硝酸甘油、前列腺素 E 1