质控小组工作记录(9月).docVIP

PAGE 4 九月份质量与安全管理小组活动记录 时间：2015年10月5号 地点：儿科二区办公室 主持人：孟庆军副主任医师 参加人员：公方伟主治医师、王涛主治医师、郭艳主管护师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、牛和娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师 记录者：孟庆军 活动主要内容： 8月份发现的问题9月份整改追踪评价 医师对熟知医患沟通制度内容较熟悉，能及时与患者家属详细沟通。病程记录仍有不及时现象，未能充分体现沟通制度。 9月份抗菌药物使用率69.55%，略高于8月份抗菌药物使用率65.72%,低于医院规定85%，使用强度39 ，略高于8月份31.69 ,低于于医院规定数55，微生物送检率27.03%，明显高于于8月份送检率13.37%，送检率提高明显，较前1个月明显好转，改进效果良好。 本次活动内容： 一、9月科室部分质量与安全指标完成情况： 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.科室平均住院日(天) ≤7 6.32 2.出院患者总数 266 3.住院时间超过30天患者病情分析率 100% 无 4.科室安全（不良）事件上报例数 20例/百床/年 2 5.符合进入临床路径标准的患者入组率 ≥50% 6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率 ≥70% 二.合理用药指标 7.药品收入占医疗总收入比例（药占比） ≤59% 46.56% 8.住院患者抗菌药物使用率 ≤85% 69.55% 9. 住院患者抗菌药物使用强度(DDD) 50DDD以下 39 三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检) 10.使用抗菌药物总体送检率 ≥20% 27.03% 11.限制使用级抗菌药物送检率 ≥50% 12.特殊使用级抗菌药物送检率 ≥80% 无 四.病案质量指标 13.甲级病历率（无丙级病历） ≥90% 100% 14.出院病历3工作日内上交率 100% 98% 15.病案首页主要诊断正确率 100% 100% 五.护理质量与安全指标 16.住院患者压疮发生率及严重程度（%） 比率下降 无 17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%） 比率下降 无 六.医院感染控制指标 18.医院感染发生率 ≤10% 0.8% 由上表可知，本月出院患儿较上月减少，工作量亦减少，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。抗生素使用率达医院要求，微生物送检率已达医院要求，改进效果明显，原因如下：通过学习，严格了抗生素应用指征，不合理联用情况改善，感染控制，能及时停药，能送检标本尽量送检。科主任要求较严。下一步应继续加强抗生素管理，做到合理用药，加强宣教与沟通，增强依从性，进一步提高微生物送检率。 二、9月自查发现的问题（总结要点）： 病历自查： 1.运行病历：抽查运行病历5份存在问题如下 （1）病程记录打印不及时3份病案号：00462100。（2）各级医师查房签字不及时2份病案号：00531338）。（3）病程记录不及时,3份病案号：00532324（4）入院记录未按时完成1份病案号： （5）入院记录未有患者家属签字1份病案号：（6）首次病程记录未有上级医师签字2份00531338） 2.终末病历：入院记录缺患方签字：（病历00462100）。病程记录中缺少医患沟通内容（病历00531338） 部分化验未完成（病历00462100。出院记录内容过于简单（0000528126）。 3.科室质量与安全指标未完成情况：无。 （二）原因分析: 1.住院患儿较多，工作量较大；2.医师相对不足，未有充分时间书写病历；3.科主任及上级医师要求不严，督导不及时；4.部分医师未重视病历书写，未及时督促完成化验检查，患儿采血困难，家属依从性差，部分医师工作欠认真。 （三）整改措施：综合上述因素，制定以下改进措施：（1）强调及时书写病历的重要性。（2）弹性排班，必要时加班完成病历。（3）科主任严格要求，认真书写病历，及时督导检查。（4）及时督促完成化验检查。 三、9月医院督导反馈的问题： （一）存在问题： 1、缺少8月份临床路径数据统计分析。 2、男性导尿消毒过程叙述不全。 3、病案无长期、临时医嘱单。 （二）原因分析： 分管医师未重视，科主任未及时督导检查。 部分医师未重视学习，知识掌握不牢固。 3、长期、临时医嘱单由护理部规定出院后打印，故未打印。 （三）整改措施： 1、充分重视临床路径工作，及时完成数据统计分析，科主任及时督导检查。 2、加强业务学习，牢固掌