三基理论培训 1.ppt

三基理论培训 1 ㈣ 病危通知书书写内容：所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值班医师签名并注明职称。注意事项：书写的病危通知书一式三份，一份交患者亲属或关系人保存，一份存放于病历中备查，一份交医务科。 病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。 三基理论培训 1 ㈥ 病情告知书 书写内容：确诊疾病的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险，拒绝检查或治疗可能出现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名并注明职称。注意事项：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间至少有一次病情告知。如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。 三基理论培训 1 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。㈠ 书写基本要求 （1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。 （2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。 （3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。 （4）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。 三基理论培训 1 1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。 三基理论培训 1 5、取消长期医嘱：在长期医嘱栏里同一时间停止该医嘱。 6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。 ㈡ 长期医嘱单 三基理论培训 1 1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。 2、医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。 3、医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。 4、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消、姓名和时间”字样。 三基理论培训 1 5、注意事项：每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分﹞）。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。 三基理论培训 1 病历和处方书写基本要求一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 二、出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。二、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 三、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。 三基理论培训 1 一、诊断准确完整病历中能及时记录确诊时间，确诊的依据，入院后三日内确诊的情况，诊断书写完整，诊断依据确实可信。记录中能反映出患者的病情变化，对应处理措施和效果，各级医师对病情的分析判断。二、辅助检查恰当检验和检查报告单粘贴整齐。检验检查及时合理，结果异常时有治疗后的复查结果，或对异常结果进行的动态变化分析。监测项目合理适度