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额尔古纳市中蒙医院胸腔穿刺术知情同意书
科室： 病室： 住院号：
患者姓名： 性别： 年 龄：
术前诊断：
拟施术式：
拟施麻醉：
患方在明确表示接受检查 （治疗）方案之前， 医师已将检查 （治疗）的方法和检查（治
疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进行了告知，患
方对医师告知的内容已经清楚。
术中及术后可能出现的情况 ：
1、 局麻意外，麻醉药过敏，呼吸心跳骤停、死亡：
2、 心脑血管意外：
3、 过度紧张、虚脱：
4、 副损伤（肋间血管、神经、肺、膈肌等） ，胸膜反应：
5、 操作过程中出血、失血性休克，需中转开胸止血，甚至死亡：
6、 气胸、血胸、脓胸、咳血或血痰：
7、 肺感染，呼吸衰竭：
8、 穿刺部位感染：
9、 原有疾病复发：
10、胸腔穿刺不成功，或在操作过程中出现严重的合并症或意外需及时终止操作
11、急性左心衰、肺水肿：
12、其他难以预防预料情况及意外：
根据患者情况需特殊交待 ：
我们在认真检查分析患者病情的基础上，提出上述诊疗措施，并严格按照有关规定实
施，医师已向患方详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险，这些并发症发生后可能
导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
意外情况知情同意 ：由于现有医疗科技水平所限，除了医师告知的危险以外，检查（治疗）
中仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他危险，从考虑患者利益角度出发，
应按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，患方 同意 不同意 医师可
以即时处理。
负责医师意见：上述情况已由医师告知患者本人（或其委托人） ，医师认为本病是胸腔穿刺
术适应证，建议行胸腔穿刺术，若同意，请患者本人（或其委托人）签署意见签名认可。
（签名或盖章）
患者意见： 患者签名：
委托人意见： 委托人签名（与患者关系） ：
年 月 日
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