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7.23高铁事故调查报告 篇一：事故解析 事故解析 京沪线动车 事故回顾 初步分析 无论是雷击铁轨造成故障，还是路段上突然有车停驶， 在调度部门的屏幕上， 都应该立刻 出现刺眼的“红光带”，调度中心可以立刻指挥后车停 止运行。显然，这层安全策略没有起作用。 接下来，即便是雷击停车，前车司机还可以在第一时间 将停车地点及目前概况向调度中心报告，无论是用列车自带 的通讯系统或“对讲机” 显然，这层安全策略也没有起作 用。 是的，根据目前情况来看，在 D3115停下来之后，不 知是前车人员的责任，还是调度中心的责任，导致后车没有 及时收到这一消息。而此时，同样晚点的 D301次，正在以 极高速度向前车驶来。 CTCS-2列车控制系统，设计之初就是用来做 “制动”的 列车在CTCS-2下，会被自动监控速度，一但速度过高，造 成本车与前车的距离低于“离前车紧急制动的安全距离”， 列车将被自动减速 按理说，当前车突然停驶后，后车的自动控制系统将自 动报警，并立刻停止运行。显然，这层安全策略没有起作用。 国务院事故调查组： “7 ? 23”动车追尾因温州南站信号设备设计存严重缺 陷 根据初步分析，前车D3115减速运行后，闭塞信号经由 钢轨传送给后续设备，安装在地面的信号灯并应该显示为红 灯，但却错误显示为绿灯，调度人员也没有发出预警，引发 追尾事故。调查组表示存在设计缺陷的信号设施。 事故信号的还原分析 事故信号错误，初始信号：车站［红区］A车［红区］［绿 区］B车，调度发信号让 A车进站，正常信号显示是车站［绿 区］A车［红区］［绿区］B车，但信号错误显示为： 车站［绿 区］A 车［绿区］［红区］［绿区］B车，红区过短甚至没有， B车行驶看到的全是绿区或者短暂遇红区后乂突然变成绿 区，最终造成追尾。 事故主要4方面的问题 根据他们的汇报，这次事故主要是由于温州南站的信号 设备在设计上存在严重的缺陷，致使在雷击下红灯变成绿灯 显示（错误）造成的，主要的问题有四个方面： 一是电路设备发生故障以后，值班人员没有意识到信号 有可能发生错误，说明他们的安全性和责任性不强。 第二这个信号灯是由北京全路通信信号设计研究院设 计的，是20XX年9月28日投入使用。调查中显示，温州南 站对这个设备的使用状况不了解，以至于导致了事故的发 生。三是现场作业控制不利，温州南站没有按照有关的规 定进行及时的事故紧急处理。 四是事故中反映出来，上海 铁路局的安全管理不到位。 一位有着30多年工作经验的行车调度员分析了两点可 能性原因： 其一，信号工违章封连致使信号升级。铁路部门的非正 常行车办法规定，出现红光带后，第一，要立即报告行车调 度员，第二，通知值班站长到场盯控，第三，通知信号工往 现场维修。温州南站的值班员（即车站调度员）显然是这么 做的，因此，D3115、D301才在永嘉站停车，没有放行。但 之后，温州南站的信号工在赶到现场后，因为担心线路上停 车时间过长，而擅自对线路进行了封连。封连之后，调度中 心屏幕上的红光带消失，该闭塞分区线路上的红灯亦变为绿 灯。 其二，路局行车调度的责任。调度的工作时间是 12个 小时（一班），白班的工作时间是从 8时到20时。20时交 接班时，值班干部必须在场监控。因为交接班时，下班调度 员已经处于极度疲劳状态，如果列车运行状况或各种注意事 项交代不清，极易引发事故。 其他方面的消息 “7 ? 23”事故虽然是信号设备产生了问题，但这种问 题也是综合性因素导致的，包括雷电的外在因素、信号设备 的设计、施工、调试、安装，乃至后期的维护、管理等，多 方面的偶然因素综合到一起，才导致了这样严重的错误。业 内专家表示，仅仅某一种单一故障，不太可能导致类似安全 事故。 “测试时间不够，验证时间不充分，这是目前高铁信号 系统建设普遍存在的问题。” 一位中外合资的通信企业的技 术人员告诉记者，通信、信号系统通常是高铁建设的最后一 个大项目，其测试时间应该不少于半年，并满载验证至少一 个月。 同济大学教授孙章也表示，近年来，国内铁路建设可谓 突飞猛进，实现了跨越式的发展，但跨越式发展应该是有基 础和条件的。“基础设施、移动设备（列车）、控制系统（信 号）、运营管理这4个大的子系统，通过联调联试将他们之 间的接口很好地协调、衔接，将可能出现的问题乃至隐患通 过联调联试加以解决。”孙章举例说，比如对设备的检验， 即使不能做破坏性试验，也完全可以通过仿真实验，尽可能 地模拟各种条件下可能出现的问题，并做好人员的培训，尤 其是对新设备使用的培训，为正式的运营提供经验和保障。 事发当日20时，上海铁路局调度中心交接班时的情况 无从猜测。但根据网上流传的一份调度记录显示，接班调度 员刚上岗不久，两列列车即先后开出了永嘉站。“放 D301 开出永嘉站，