个案管理表格 (1).pdfVIP

. 建立日期： 个案管理服务记录手册 患者姓名： 患者编号： 性 别： 身份证号： 居住地址： 患者联系电话： 监护人姓名： 监护人联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）：__________________ （ ） 居/村委会名称（编码）：__________________________ （ ） 居/村委会联系人： 联 系 人 电 话： . . 个案管理知情同意书 针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生 活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价 的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。 个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定 期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估， 并根 据具体问题给予相应的处理方案。 案主责任 1、向个案管理员提供您真实的信息； 2、按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估； 3、假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员； 4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。 家属的责任 1、定期参加健康教育等培训活动； 2、督促案主计划的执行； 3、与个案管理员密切联系，及时沟通； 4、向个案管理员提供关于案主真实的信息； 个案管理员的责任 对涉及您的隐私的信息严格保密。 受益 如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。您的个案管理员会定期 了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。如有 相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解 答和帮助。 风险和不便 您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同 多学科团队给予您指导。 充分了解以上信息后 案主签字： 签字日期： 家属签字： 签字日期： 个案管理员签字： 签字日期： . . 个案管理基本信息部分 一：基本资料 姓名： 性别： 年龄： 岁 籍贯： 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族：1 汉族 2 少数民族 □ 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 文化程度 5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 □ 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 职 业 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 □ 婚姻状况 1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民