按病种收费知情告知书和同意书.pdf

精品文档 ××× 医院 按病种收付费知情告知书 患者： 您好！您的诊断为： 。为了切实减轻患者负担， 规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市 卫计局、 乐山市人社局 《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的 通知》 （乐发改价格﹝2017 ﹞671 号）文件要求，该病种可以纳入按 病种收费管理， 该病种限价标准为人民币 元。现就相关事项告 知如下： 一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时， 以病种 为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻 醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。患者按 病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。 二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则， 确保按病种付费患者的治疗质量， 达到规定的临床质量标准要求。 患 者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求， 不属于按病种收费范 围，该费用自理。 三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在 《乐山市二级以上公 立医院 111 个病种收费标准表》 病种范围内， 且无合并或并发影响第 一诊断病种治疗的疾病。 四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床 治疗偏离病种临床路径， 应退出按病种收费管理， 并采取适宜的方式 。 1欢迎下载 精品文档 继续治疗，实行按项目收费。 五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。 因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、 并发症及其他 意外情况， 因此请您认真阅读其他相关治疗同意书， 并了解疾病的治 疗风险。 上述内容请您认真阅读， 如有不理解之处，请咨询您的主管医师。 如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。 患方意见： （同意/ 不同意） 按病种收费管理。 患方签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日 医务人员签字： 签字日期： 年 月 日 。 2欢迎下载 精品文档 ××× 医院 按病种收付费知情同意书 患者： 您的诊断为： 。根据乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山 市人社局 《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》 （乐发改价格﹝ 2017 ﹞ 671 号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币 元。限价费用只包括住院过程中所发生的与该病种相关的诊断、治疗、手术、麻 醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。对于患者自愿选择 超出我市基本医保支付