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无痛分娩麻醉知情同意书
姓名 年龄 床号 住院号
诊断 分娩方式
镇痛方法 镇痛给予时间
一、分娩镇痛优点：
1． 减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应，帮助产妇顺利完成产程。
2． 对运动神经阻滞少，不影响产妇下地活动。
3． 消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。
4 ． 可根据产程进展的需要，灵活提供产程需要的产钳助产及剖宫产手术。
5． 整个镇痛过程中专人监护，确保母婴安全。
二、分娩镇痛中可能发生的不良反应：
1．对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应，可能引起休克、呼吸心跳骤停、严
重脏器功能损害，甚至危及产妇及胎儿生命。
2．体位变化后可导致仰卧综合症，可通过改变体位或应用升压药物等纠正。
3．呼吸困难：可通过调整体位，吸氧或辅助呼吸来缓解。
4 ．引起下肢无力麻木，恶心呕吐，皮肤瘙痒等。
三、穿刺可能引起的并发症：
1．穿刺可能引起神经、脊髓等组织结构损伤，可出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、腰
痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。
2．穿刺引起局部血管损伤，引起局部血肿、组织出血并可能出现血肿压迫神经或脊髓引起
相应的神经或脊髓损伤。
四、对产程的影响：
少数病人由于头盆不正，胎位异常或麻药蓄积可导致产程延长，助产率增加。
五、医保记账受限的患者某些药品需自费或部分自费。
麻醉医师签字：
时间：
上述情况已明知， 同意麻醉并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症， 自愿要求实施分
娩镇痛：
患者本人签字：
或代理人签字： 与患者关系
年 月 日
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