小学生心理健康调查家长问卷范本.docxVIP

尊敬的家长朋友: 您好！为了认真做好小学生的心理健康教育工作， 我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全 面系统的了解，希望得到您的支持。 请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案， 我们将为您 严格保密。如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。 您的性别：①男 ②女 您与孩子的关系： 您的年龄：①30岁及以下 ②30-39岁 ③40-49岁 ④50岁及以上 您的文化程度：①初中及以下 ②高中 ③大学本科 ④研究生及以上 您的家庭月收入：①3000元及以下 ②3000-5000元 ③5000-7000元 ④7000元及以上 TOC \o 1-5 \h \z 是否单亲家庭：①是 ②否 孩子父亲的职业： 孩子母亲的职业： 您孩子目前所在的年级：①一年级 ②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级 1、您的孩子上学以前主要抚养人是 （ ） A、父母 B、（外）祖父母 C、其它人 D、以上都有 2、您平时对孩子的心理健康问题 （ ） A、很关注 B、一般关注 C、不太在意 D、不关心 TOC \o 1-5 \h \z 3、 您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因？（ ） A、家庭 B、老师 C、孩子自身 D、社会 4、 您认为父母的行为方式对于孩子的心理健康 （ ） A、很重要 B、一般重要 C、不太重要 D、不重要 5、 您认为孩子的学习成绩大于孩子的心理健康（ ） A、肯定 B、一般 C、不是 D、没办法 6、 您了解孩子每个年龄段的发展特点吗？（ ） A、了解 B、知道一些 C、不了解 D、没想过 7、 孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是（ ） A、耐心引导 B、批评指责 C、打骂 D、忽视 8、 您的孩子在遇到困难时会怎样 （ ） A、哭泣 B、自己想办法 C、找家长帮忙 D、沉默回避 9、 您和孩子的交流时间（次）：（ ） A、每天有 B、几天一次 C、 一星期 D、 几乎没有 TOC \o 1-5 \h \z 10、 面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（ ） A、得心应手 B、无能为力 C、希望能得到帮助 11、 您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致（ ） A、一致 B、不太一致 C、不一致 D、很不一致 12、 您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵（ ） A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有 13、 你对孩子的情绪自控能力是否满意（ ） A、满意 B、较满意 C、不满意 D、很不满意 14、 您对孩子的未来担忧吗？（ ） A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有 15、 您会主动去了解有关心理方面的知识吗？（例如：购买心理学书籍、上网搜索等）（ ） A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有 16、 您主动给自己的孩子讲过有关心理健康的知识吗？（ ） A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有 17、 您是否经常同孩子谈心，了解孩子内心的想法？（ ） A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有 18、 您认为孩子心理健康教育主要应当由（ ） A、父母来承担B、学校来承担 C、在社区设立稳定的专业咨询机构 D、当孩子有心理困扰或行为问题 时,再带孩子找专业人员帮助 19、 您是否曾经因为孩子的问题或孩子的教育问题向心理咨询师求助过？（ ） A、是B、否 20、 您认为学校开设心理健康课有必要吗？（ ） A、有 B、没有 21、 您认为孩子现在及将来最需要具备的是哪方面能力（可多选）（ ） A、自我学习能力 B、乐观积极能力 C、情绪管理能力 D、人际交往能力 E、理解创新能力 22、 您认为家庭遭遇什么样的变故会对孩子造成伤害（可多选）（ ） A、父母离异 B、有亲人去世 C、父母关系恶劣、经常恶言相向 D、家庭暴力 E、忽视孩子 23、 您对孩子的教育问题产生困扰时，需要请人帮助，您会找下面的哪些人？先勾出符合您的选项， A、曾经的同学 B、 家人或亲戚 C、朋友 D、心理老师 E、班主任 F、其他 24、您的孩子了解了哪些心理健康的知识？是通过什么渠道了解的? 25、您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导? 26、关于小学生的心理健康，你想了解哪些知识? 27、你是否觉得自己的孩子存在某些问题，需要得到帮助，请具体描述。（比如学习、行为、个性、 情绪、人际关系、自信心等方面） 28、您是否对孩子的教育问题产生过困扰？如果有请具体描述。 29、请列举你的孩子的优点，越多越好。 30、学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光临吗? 谢谢您的合作!