急性心肌梗死的溶栓治疗讲课2013 11 6.pptVIP

急性心肌梗死的溶栓治疗 上海市第七人民医院 张洁函 2013 － 11 － 6 一、什么是溶栓 是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通 ，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。溶栓与 PCI 都是再灌注治疗的方法。 自从 1959 年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于 治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死 、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治 疗。 溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使 心肌梗死的病死率明显下降，具有快速、简便、经 济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法 。 血栓形成过程 1. 白色血栓（ pale thrombus ）：血小板粘附于暴露的胶原 表面，血小板被胶原激活，释放 ADP 、血栓素 A2 ，血小板局 部粘集形成血小板堆。以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓 。 (ASA 、氯吡格雷 ) 2. 凝血酶原途径：内源性凝血途径：胶原激活 Ⅻ 。 外源性凝血途径：细胞因子激活 Ⅶ 。 内、外源凝血途径致 Ⅰ 纤维蛋白酶原－ 纤维蛋白。 二、溶栓药物及分类 血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物激活纤维 蛋白溶解酶原－ 纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），降解不同 类型的纤维蛋白 ( 原 ) 。 1. 一代：非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶对纤维蛋白的降解无选择性 ，常导致全身性纤溶活性增高，并为异种蛋白，可引起过敏反应和毒 性反应，避免再次应用链激酶。尿激酶非纤维蛋白特异性，无抗原性 和过敏反应，但与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。安全性低。 2. 二代：特异性纤溶酶原激活剂： t － PA （组织型纤溶酶原激活剂）。临 床最常用的为人重组 t-PA （ rt-PA ，阿替普酶），安全性高、无抗原 性的特点（半衰期 4 ～ 5min ）、可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合 的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。 3. 三代：改良型 t － PA ：瑞替普酶 (r-PA) ，兰替普酶 (n-PA) 和替奈普酶 (TNK-tPA) 等，特异性更强，纤溶效更强，单次给药。 不同溶栓药物主要特点的比较 溶栓药物 常规剂量 特异性 过敏反应 纤维蛋白原 90min 再通率 (%) TIMI 消耗 Ⅲ级血流 (%) 尿激酶 150 万 U,60min 否 无 明显 未知 未知 链激酶 150 万 U,30 ～ 60min 否 有 明显 50 32 阿替普酶 100mg ， 90min 是 无 轻度 80 54 瑞替普酶 10MU × 2, 每次 2min 是 无 中度 80 60 替奈普酶 30 ～ 50mg 根据体重 是 无 极小 75 63 三、溶栓治疗 1 ．溶栓的适应证：明确诊断为 STEIMI ： 必须至少具备下列三条标准中的两条 : ①缺血性胸痛的临床病史 ： 疼痛通常在胸骨后或左胸部 , 可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ; 有 时疼痛部位不典型 , 可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续 20min 以上 , 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 , 常伴有呼吸困难、出汗、 恶心、呕吐或眩晕等。女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为 呼吸困难。 ②心电图的动态演变 ： ③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 ＣＫ ＣＫ - ＭＢ ＡＳＴ