急危重卒中患者营养管理2017年.pptVIP

卒中患者能量和营养需求量 卒中患者急性期的应激性变化剧烈，此时能量供 给或基本底物比例不恰当可能会加重机体的代谢紊 乱或脏器功能障碍，并导致不良结局。 《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》（ 2013 版） 卒中患者能量和营养需求量 ? 常规最低液体摄入量为 1500ml/d ，应根据患者胃肠道及心肾功能酌情调整； ? 轻症非卧床患者能量供给 25~35kcal· kg -1 · d -1 ； ? 重症急性应激期患者能量供给 20~25kcal· kg -1 · d -1 ； ? 对于无并发症的患者，蛋白摄入至少 1g· kg -1 · d -1 ，分解代谢叠加的情况下应 将蛋白摄入量增至 1.2~1.5· kg -1 · d -1 。 ? 脂肪量一般不超过 35% 总能量摄入，且饱和脂肪酸 10%, 多不饱和脂肪酸 6%~11% ，膳食纤维摄入应尽可能接近到 25~30g/d 。 《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》（ 2013 版） 知识链接： 25~35kcal· kg -1 · d -1 =25~35kcal/ （ kg· d ） 营养不良风险筛查 ? 包括以下内容： –体重指数（ BMI ） –进食能力 –食欲 –身体状况 –认知状况 营养不良筛选 ? 入院后 48 小时内完成营养不良风险筛查 – 应选择一个适合卒中患者的营养不良风险筛查方法 – 具有较高的信度和效度 – 住院期间定期进行筛选 – 筛选应该侧重于卒中对营养状况的影响，而不是卒中 前患者的营养状况 – 筛查完毕后应根据结果请营养师进行评估和治疗 营养状况指标 ? 生化指标 – 血浆白蛋白（清蛋白）：反映营养不良最明显的生化特征， 35g/L – 血浆前白蛋白：男 0.2g/L ，女 0.17g/L 反映短期营养状态变化， 评价营养支持效果的敏感指标 – 血红蛋白、红细胞压积、淋巴细胞计数等 ? 人体测量学指标 – BMI( 消瘦 18.5-24 超重 ) 反映蛋白质能量、营养不良的可靠指标， 最为简单、实用，但不适用于水肿患者。 18.5 提示存在慢性蛋白 - 能量营养不良。 – 右臂三头肌皮褶厚度（ TSF ）：男 6mm ，女 12mm – 右肩胛下皮褶厚度：男 6mm ，女 12mm – 右臂中部周径：男 24cm ，女 20cm 营养管理 ? 卒中后吞咽功能管理 – 吞咽障碍是卒中后发生营养不良的主要原因 – 吞咽障碍的筛查 – 吞咽障碍的全面临床评估 ? 共识 1 ：吞咽困难及了是卒中患者常见的并发症， 显著增加卒中患者不良预后风险； ? 卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的 风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱 及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后； ? 早期吞咽障碍筛查可降低肺炎风险，降低致死性并 发症； ? 必须加以科学管理。 《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》 （ 2013 版） 吞咽障碍的筛查 – 是否有进食或饮水相关的呛咳主诉？ – 本次发病后经口进食量是否减少？ – 目前是否存在咽下困难或者进食缓慢？ – 是否存在发声困难甚至发声不能？ – 是否存在自主咳嗽无力？ – 是否存在构音障碍或者吞咽时食物或水从鼻腔中流出？ – 是否新出现咳嗽咳痰或者原有情况加重？ – 用勺给予患者 1ml 凉开水三次，是否有 2 次及以上呛咳？或吞咽完毕后 1 分钟后 呛咳？或声音改变？或没有真正的吞咽动作？或吞咽很慢？ – 给予 30ml 温开水吞咽，观察吞咽情况，给予吞咽功能分级。 吞咽障碍评估 1. 评估对象及时机： ? 卒中、营养不良、不明原因体重下降，言语不清、面瘫和 常有呛咳、进食后咳嗽、痰中有食物者，以及老年患者， 应该进行吞咽功能筛查 。筛查应在患者床边进行，完成时 间不要超过入院后 24 小时。 ? 卒中患者 入院后 首次进食前，进行吞咽筛查评估 。另外， 针对 急性卒中患者入院 72 小时内进行动态评估 。 吞咽障碍评估 2. 进行本评估时要 注意准确评估患者的意识水平，只有能保 持 15 分钟以上清醒的患者才能进行此评估。 患者神志不清时， 往往注意力、理解力皆有所减退，对此类患者进行评估，会 增加误吸的风险。 3. 在患者饮用 30ml 水的评估中，参照洼田饮水试验评估的判 断标准，如 患者评级在 3 级以上的，进行鼻饲饮食 。如 患者 或家属拒绝鼻饲饮食的，给予安全进食指导 。 吞咽障碍评估 4. 对于入院时带有胃管的患者， 评估之前要注意判断患者后 的吞咽反射是否存在，让患者多做几次空吞咽动作 ，如患者 没有出现缺乏吞咽、咳嗽或声音改变时方能进行饮水试验。 《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》 （ 2013 版） ? 饮水试验是最多应用的较为有效的方法； ? 如果筛查