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流产后关爱服务（ PAC ）咨询 / 随访记录表 （**** 医院） 咨询日期： 手术日期： 本人有效联系电话： 保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取！ 一、基本信息 病历 姓名 年龄 婚否 孕次 / 产次 本次孕周 流产方式 现病史 / 既往史 近期生育计划 编号 大小 手术 周 药物 二、首次咨询（流产前） 本次意外 以往避孕方法 本次流产后建 是否立即处 建议开始使用 是否告知 是否指导 妊娠原因 议选用方法 方落实 时间 注意事项 正确使用 未避孕 避孕套 紧急避