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回原籍考生、往届生健康申报表
1．姓名： 原学校： 原班级
2．性别： □男 □女
3．身份证号码：
4 ．户籍地址：
5．常住地址：
6．近 14 天内居住地址：①
②
③
7．目前健康码状态： □绿码 □黄码 □红
8．近 14 天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状： □是 □否
9．近 14 天内曾去过医院就诊：□（如是诊断疾病： ）□否
10．近 14 天内是否有以下情况：
①健康码不全是绿码 □是 □否
②离开湖州曾去过其他地区：
如是，请填写具体地址：
③乘坐交通工具返湖：
□火车 □飞机 □大巴 □自驾 □其他 □无离湖
④武汉旅居史 □是 □否
⑤吉林省吉林市旅居史 □是 □否
⑥辽宁省沈阳市苏家屯区旅居史 □是 □否
⑦境外旅居史 □是 □否
⑧与境外返湖人员有过接触史 □是 □否
⑨与既往感染者（确诊病例或无症状感染者）、感染者的密切接触者
接触史 □是 □否
手机号：
申报人（签字）
申报日期： 2020 年 6 月 日
（注：申报人请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）
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