不合理处方干预记录表.docVIP

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 登记号或病历号： 登记日期： 临床诊断： 处方及干 预原因： □须皮试药品，未注明试验结果 □处方用药与诊断不符 □药物剂量、剂型、用法不当 □注射剂溶媒选择不当 □潜在不当的药物相互作用 □存在说明书禁忌用药 □疑似重复用药 □其他用药不适宜情况 处方干预结果： □处方修改 □处方未修改 不合理处方干预记录表 编号： 药师签名：