医疗器械经营许可证延续申请表[共1页].docVIP

医疗器械经营许可延续申请表 企业名称 无锡市***医疗器械有限公司 许可证编号 苏锡药监械经营许******** 发证日期 2014.10.2 组织机构 代 码 7437****-1 有效期限 2019.10.1 法定代表人 张三 企业负责人 李四 经营方式 □批发 □零售 ?批零兼营 经营模式 ?销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住 所 无锡市**区**路**号三楼301室 经营场所 无锡市**区**路**号三楼301室 库房地址 无锡市**区**路**号三楼302室 经营范围 非IVD批发: 6801基础外科手术器械,6806口腔科手术器械; IVD批发: 6840体外诊断试剂; 零售（零售连锁）: 6815注射穿刺器械（一次性使用无菌注射器和注射针）6825医用高频仪器设备（高频理疗仪） 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 刘六 320202************ 133********1@mm 延续 经营条件是否有变化: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说