厦门市中医院质量管理和持续改进实施方案.docxVIP

2013 年厦门市中医院 医疗质量持续改进工作计划及措施 按照 2013 年国家中医药管理局下发《 “以病人为中心，发挥中医药特 色优势提高中医 临床疗效 ”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，及对照我院三甲 评审中提出的医 疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定 2013 年我院 医疗质量持续改进 工作计划及措施，请各科按照要求及科室实际，认真执行。 一、医疗质量持续改进整改计划 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗 活动的全程质 量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院 质量管理的日常 工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。 （二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。 （三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核 心制度：首诊 负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制 度、手术分级管 理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交 接班制度、技术 准入制度、临床用血审核制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心 制度。 （四）医务科、质控办等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问 题，进行专门 调研，加强监管。 （五）加强院级医疗质量监控 1、每月监控：每月一次，由医务科、质控办、感染管理科、输血科等科 室进行监控， 监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科 级监控情况进行 汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监 控；不定期对重点 问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行 考核与综合评 价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委 员会成员对已出 院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 （六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现 问题及时改进。 （七）、加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作 的管理。 （八）、加强病历书写规范管理，质控科及病案科加强对全院病历书写整 改监管。 1 （九） 做好医疗技术管理。认真执行《医疗技术临床 应用管理办法》、《厦门市中手术 分级准入管理制度》，《资格许可授权制度》，对医 师资质准入及资格分级许可授权进行院科 两级管理。 二、明确医疗质量管理持续改进各级人员工作职责 （一）医院医疗质量管理委员会，由院领导、相关职 能科室及临床、医技科室负责 人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、 检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实 际，修订和完善医院质量标准， 并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进 医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行 的质量管理方案，落实医疗质 量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、 实习人员进行岗前培训，进行 质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领 导及有关部门反馈，提出提高 医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规 定的意见。 6、委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊 情况随时召开，研究问题，总 结工作。 7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定 事项，承办委员会日常事务工 作。 （二）科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士 长及高职称医师、护师组成， 其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质 量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及 诊疗常规、操作规范、医院规 章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持 钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量 管理工作情况以及对加强医疗 质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨 科内医疗质量状况、存在问题 以及改进措施，做好会议记录。 （三 ）明确各级医务人员质量管理工作职责 1、门诊医师 2 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、查体认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a. 建 议专科就诊；b.请上级医师诊视； c. 收住院。 （9） 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a. 收住院； b. 患者拒绝住院需履行 签字手续