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青年岗位就业人员健康情况表毕业院校姓名性别身份证号码出生日期联系电话现住址居住地居委会家人及同住人员健康状况填表前天姓名性别与本人关系发热干咳等诊治情况是否是否是否是否是否流行病学史调查填表前天是否有过到武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史是否是否接触过新型冠状病毒感染者核酸检测阳性者是否是否接触过来自武汉市及周边地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者是否周围人群中是否出现过例及以上感染来源不清楚的散发病例是否天内是否有亲属从国外回来并有亲密接触是否出行者在返唐前天行
青年岗位就业人员健康情况表
毕业院校
姓 名
性别
身份证号码
出生日期
联系电话
现住址
居住地居委会
家人及同住人员健康状况
(填表前 14 天)
姓名
性别
与本人关系
发热、干咳等
诊治情况
是（ ） 否（ ）
是（ ）
否（ ）
是（ ）
否（ ）
是（ ）
否（ ）
是（ ）
否（ ）
流行病学史调查
（填表前 14 天）
是否有过到武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史？
是（ ）
否（ ）
是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测 阳性者）？
是（ ）
否（ ）
是否接触过来自武汉市及周边地区，或 来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？
是（
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