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手术室护理文书质量评分表 科别： 床号： 姓名： 诊断： 住院号: 项 目 标准 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 扣分原因 手 术 护 理 记 录 单 20 入室后的一般项目： 楣栏、术前一般情况、术前诊断、 手术名称、手术部位、入至时间、 带入液体及带管等齐全规范 填写内容有缺项、错项 1/项 各项填写不准确 1/项 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 5/项 15 无菌包核对后记录“合格”并签 名 没检查无菌包的火菌时间、有效期限、 火菌效果、和责任人 1/项 核查后没填写“合格” 1/项 无签名及未签全名 1/项 签名潦草 1/次 20 手术前后的病人、部位、术式、 麻醉、物品等的核查登记 核查登记不全 1/项 20 巡回、洗手护士对腔隙关闭前后 所用器械、敷料进行清点核对记 录并签名，数字书写整齐、删除 线规范均匀。 有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 5/项 无术前物品清点记录 不得分 无术中物品清点记录 不得分 无术后物品清点记录 不得分 无送检标本记录 1/次 签名不规范或代签名 1/次 20 术后记录基本生命体征、有无气 管插管、留置引流管及有无标 识、带回的液体名称和量、出室 时间、去向等与病房护士的交接 登记签名 登记不全，签名不规范或代签名 1/项 输 血 护 理 记 录 单 5分 输血单书写、条形码的黏贴、核 对执行签名，有输血反应的反馈 单的填写等 填写内容有缺项、