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承诺书
本人 （身份证号： ）。 于 年 月 日，与 发生 道路交通事故。
本人在充分了解放弃索赔后果的前提下，经慎重考虑，现决定放弃就本次交通事故向 索赔的权利，损失由本人自己承担。今后不再以任何法律救济或其他途径就本次事故向 提出任何索赔要求。
以上所作承诺的内容系本人真实意思表示，经本人签字确认无误生效，属真实有效。
承诺人：
时间： 年 月 日
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