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新型农村合作医疗外伤责任承诺书 外伤患者姓名 性别 年 龄 详细住址 联系电话 身份证号 医疗证号 收治定点医院 责任医生签字 入院时间 出院时间 诊断、外伤原因、时间、地点、经过及个人说明 诊断： 外伤原因、时间、地点、经过： 个人说明： 本人所述情况属实，若经查不实，由本人承担一切责任。 当事人签字（手印）： 年 月 日 医疗机构意见 签字： 医疗机构（章） 年 月 日 乡(镇)社会保障 服务中心（或合管办）意见 签字： 社会保障服务中心（章） 年 月 日 县（市）合管 中心意见 签字： 县合管中心（章） 年 月 日