腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版.docxVIP

丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：14563 首次病程记录 2010年 11 月 3 日 16:00 病例特点 : 1、郑兴荣，女， 44 岁，工人。 2、主诉: 腰痛三月，加重伴左下肢痛 1 周。 3、现病史: 患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重， 休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。 1 周前弯腰劳作后感上症明显 加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊， 门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。 病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。 4、既往史: 既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎” 、“结核”病史，无手术、 外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查 : T36.5℃、P80次/ 分、R16次/ 分、BP110/70mmHg 神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡苔薄白脉沉 涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎 生理曲度略直， 腰肌紧张，L3-S1 棘间及棘旁压叩痛 （+），无下肢放射痛， 挺腹试验 （+）， 直腿抬高试验左 70° （+）、右（- ），咳嗽征（ +），屈颈试验（ +），“4”字征（- ）。生理 反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料 : 2010