宽qrs波群心动过速的鉴别诊断.pptxVIP

宽QRS波群心动过速心电图的鉴别诊断 概 念指体表心电图QRS波群时限≥0.12s，心室率100次/分（bpm）的心动过速 发生机制分类1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导2、室上性心动过速并旁路前传3、室性心动过速4、起搏器介导性心动过速（PMT）宽QRS波心动过速的临床鉴别要点1、有无器质性心脏病 室速多有器质性心脏病，少数无室上速多数无器质性心脏病2、发作时血流动力学表现和临床症状 室上速多数无血流动力学改变;室速多数有血流动力学变化3、心动过速终止方式 刺激迷走神经、腺苷及维拉帕米能终止的多为室上速， 但部分室速也能经上述方法终止宽QRS波心动过速的心电图鉴别要点1. RR间期规则性RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速RR间期基本规则，相差小于40ms：室速RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激伴房颤2. QRS波时限Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120～140ms3. 额面电轴--无人区电轴的意义窦性心律: 95％ 属于病理性改变 5％ 属于生理性变异 （又称SⅠSⅡSⅢ综合征） 宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100% 4、胸前导联QRS形态（1）RS波的有无：胸前导联无RS波，室速的特异性100%，但敏感性21%胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波起点到S波的最低点）100ms– 室速（2）胸前导联QRS波的同向性负向同向性—室速正向同向性—室速;A型预激旁路前传（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征V1的“标准”形态RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢除极致终末向量指向右前LBBB: 右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征LBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.16sb.V 1 导联R波30msc.V 6 导联出现任何Q波d.QRS波起点至S波低部60mse.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹f.电轴右偏Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659宽QRS心动过速鉴别对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87％，特异性为100％Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.14s;b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴RR’或电轴左偏及V 6 R/S1。Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659宽QRS心动过速鉴别对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性－单向波V1＋特征性V6?VT+ V6呈QS型或R/S1或qR型5.室房分离和心室夺获重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联室房分离室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%） ECG长条记录有助于发现VA分离V1EFCVT时的心室夺获和室性融合波室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。 融和波（F）VT (E)夺获（C）心室夺获 心动过速的心电图窦性心律的心电图6. aVR导联为基础的新流程图机制主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传不同正常时aVR导联在额面右上方，表现为单一的负向波QS型室上速伴束支阻滞时起始的快速问隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波室上性心动过速伴有差异性传导时，传导延缓在QRS波的终末部分，而起始速度快，在aVR导联则表现为下降支陡直，而上升支顿挫、缓慢或Vi／Vt1aVR导联为基础的新流程图机制室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一，最容易分析如果在aVR出现了