一例下肢深静脉血栓病例讨论.pptxVIP

一例下肢深静脉血栓病例讨论入院基本情况性别： 女 （55kg）年龄： 67岁入院时间：2019-7-30出院时间：2019-8-19主诉：左下肢大隐静脉术后11天、肿胀4天现病史：患者于11天前在我院行左大隐静脉高位结扎、主干剥离术，术后给予抗血小板聚集、对症处理后，患者病情好转出院，当时左下肢无肿胀。4天前，患者左足开始肿胀、逐渐肿胀蔓延至左侧小腿、大腿，伴疼痛不适、皮肤少许淤青，行动不能，患者上述症状逐渐加重，并逐渐出现左下肢皮下硬结，来我院门诊给予抗凝、抗血小板聚集等治疗，患者肿胀无明显缓解。今来我院门诊就诊，拟“左下肢深静脉血栓形成”收入我科。患者起病来，精神、胃纳可，大小便正常。入院基本情况既往史：既往有“高血压、脑梗死、慢性胃炎”病史，未规律服药控制过敏史： 无药物不良反应史： 无烟酒史：无吸烟、饮酒。家族史：家族中无“血友病、地中海贫血、G-6-PD缺乏症”等家族性遗传性疾病。家族中无精神疾病患者。家族中无“肝炎、肺结核”等传染病病史。入院基本情况入院诊断： 左下肢肿胀查因：左下肢深静脉血栓？入院用药情况氯吡格雷片 75mg P.O qd阿司匹林肠溶片 100mg P.O qd利伐沙班片 15mg P.O qd螺内酯片 20mg P.O bid甘露醇 125ml iv drip bid 诊疗过程7.31 患者诉左下肢肿胀、疼痛不适，无畏寒、发热，无呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，精神胃纳尚可；心肺腹未见异常；左侧下肢全段肿胀，可见皮肤下少许青紫，扪及皮下硬结，小腿静脉环缝术口发红、压痛。 血常规：WBC17.41×109/L、NE%74.2%，HGB123g/L，PLT367×109/L。凝血功能未见异常。治疗方案改变： 加用达肝素钠针 5000U H bid 诊疗过程8.1 患者诉左下肢肿胀、疼痛不适，无畏寒、发热，左侧下肢全段肿胀，可见皮肤下少许青紫，扪及皮下硬结，小腿静脉环缝术口发红、压痛。 左下肢血管彩超：左侧髂外、髂内、股总、股浅、股深、腘静脉及左侧小腿部分肌间静脉血栓形成；左侧胫后、胫前、足背静脉血流尚通畅，流速较缓慢。左侧大隐静脉根部-大腿段-腘窝段-小腿段分支血栓形成。左侧小腿未见明显扩张交通静脉。左侧下肢动脉血流通畅，未见明显狭窄。治疗方案改变： 利伐沙班 “15mg qd” “15mg bid”。诊疗过程8.2 患者左下肢肿胀较前缓解，诉腹部少许不适。治疗方案改变：停用甘露醇、达肝素钠针。加用艾司奥美拉唑肠溶片 2.5mg P.O qd。诊疗过程8.4 患者诉左下肢肿胀、疼痛较前缓解，但有“牙龈出血，皮下瘀斑”等出血情况。治疗方案改变：停用利伐沙班、氯吡格雷片。诊疗过程8.7 患者诉无牙龈出血，左下肢肿胀、疼痛较前缓解；左侧下肢全段肿胀，可见皮肤无青紫，未扪及皮下硬结，左足皮肤出现褶皱。治疗方案改变：加用利伐沙班 15mg P.O qd 。诊疗过程8.8 患者诉左下肢肿胀、疼痛较前缓解，间中咯粉红色痰、粪便未见柏油样便；左侧下肢全段肿胀，可见皮肤无青紫，未扪及皮下硬结，左足皮肤出现褶皱。 治疗方案改变：停用利伐沙班、阿司匹林肠溶片。诊疗过程8.12 患者诉左下肢肿胀、间中疼痛，无咯粉红色痰、粪便未见柏油样便，无畏寒、发热，无呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，精神胃纳尚可；心肺腹未见异常；左侧下肢全段中度肿胀，可见皮肤无青紫，未扪及皮下硬结，左足皮肤出现褶皱。患者无咯粉红色泡沫痰、未见牙龈出血等。治疗方案改变：加用华法林片 2.5mg P.O qd 诊疗过程8.15 患者诉左下肢肿胀、间中疼痛较前缓解，无咯粉红色痰、粪便未见柏油样便，无畏寒、发热，无呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，精神胃纳尚可；心肺腹未见异常；左侧下肢全段中度肿胀，可见皮肤无青紫，未扪及皮下硬结，左足皮肤褶皱正常，INR值0.97。诊疗过程8.19 者无发热，无胸闷、气促，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无尿频、尿急，精神胃纳可，二便正常。查体：神清，生命体征平稳，一般情况尚可，心肺腹未见明显异常，左足无明显肿胀，左小腿、左大腿轻度肿胀。今考虑患者下肢静脉侧支循环建立，病情好转，予办理出院。出院带药(共14天)华法林 2.5mg/片 1天1次 每次1片艾司奥美拉唑肠溶片 20mg/片 1天1次 每次1片用药情况汇总7.30 7.3氯吡格雷片75mg P.O qd　　　　　　阿司匹林肠溶片100mg P.O qd　利伐沙班片15mg P.O qd15mg P.O bid　　　15mg P.O qd　达肝素钠针　5000U H bid 　　　　　　　华法林片　　　　　　　　　　　艾司奥美拉唑肠溶片　　　2.5mg P.O qd　用药情况汇总8.10