排污许可申请表[整理].pdfVIP

资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。 申请编号 : 受理编号 : 申请时间 : 受理时间 : 城市排水许可申请表 排水户名称 ( 章) : 排水项目名称 : 填 表 日 期 申请类别 : 首次申请 [ ] 延期申请 [ ] 资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。 填写说明 1. 本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写 , 内容要具体 , 申请表 封面应加盖单位公章。 2. 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写 , 或使用计算机打印 , 字迹要工整 , 不得涂改。 3. 申请编号、 申请时间、 受理编号、 受理时间由发证机关填写 , 本表第 一、 二部分由排水户申请人填写。 4. 本表一律用中文填写 , 数字均使用阿拉伯数字。 5. 本表在填写时如需加页 , 一律使用 A4 型纸。 6. 封面部门” 申请类别” 一栏 , 申请人如果是首次申请 , 请在” 首次申请” 后的方括号内打勾 , 如果是延期申请 , 请在”延期申请”后的方括号内打勾。 7. ”基本情况”部分 , ”用水量”、 ”排水量”应如实填写 , 并提供相关 依据 , ”污水处理方式” 如是委托处理 , 在相应的方框内打勾即可 , 如是自行处 理 , 还需注明污水处理工艺。 8. ”排水户排水水质情况”部分 , 应按照由具有计量认证资格的排水监测 机构出具的排水水质检测报告填写。 资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。 一、 基本情况 : 申请单位 地 址 ( 注册或营业、 办公地址 ) 邮编 法定代表人 电话 手机 联系人 电话 手机 排水 ( 建设 ) 项目名称 : 用水量 ( m 3/ 日) 排水量 ( m 3 / 日) 其中 其中 其中 其中 总用水量 自来水量 自备水量 总排水量 生产 ( 含餐饮 ) 污水量 生活污水量 污水处理方式 □自行处理 污水处理 □委托处理 ( □中打”√”) 工 艺 住宅类 基地 住宅面积 ( m 2 ) 总建筑面积 2 商场面积 ( m ) ( 包括商 面积 ( m 2