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民乐县家庭医生签约服务协议 甲方： （医疗机构） 家庭医生团队成员： 责任医生： 执业类别： 电话： 乙方（户主）： 现住址： 电话： 身份证号码： 户成员数： 名 购买服务包种类： 为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向 健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序， 增强群众对基本 卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商， 现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。 一、 服务内容：以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内 容，围绕全生命周期的健康需求，设计 1+X个性化初级、中级签 约服务包，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用， 在为普通居民提供免费的基础服务包基础上， 签约居民根据个人 健康状况，购买符合自身保健需求的个性化服务包，提供差异化 健康管理服务。具体内容参考“民乐县家庭医生签约服务项目及 收费标准”。 二、 服务费用收费标准：根据签约居民健康状况，免费提供 基础签约服务包，个性化初级、中级服务包费用由医保和个人共 同承担，家庭医生签约服务团队按照服务包内容为签约居民提供 约定的服务。在服务包内容项目以外， 签约居民在门诊、住院过 程中发生的费用按照相关标准收取费用， 保障签约居民切身利益。 特需服务包根据签约内容， 在低于标准定价的基础上有双方协商 后确定价格，费用全部由个人承担。 三、甲乙双方的职责、权利和义务 （一） 甲方职责和义务赔 利用县-乡-村三级服务网络为乙方开展服务宣传， 设立签 约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、 内容、团队等。 在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、 服务方 式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，为每户签约 家庭送达签约服务联系卡。 在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。 严格按照《国家基本公共卫生服务规范》 、基本医疗服务 规范等医疗卫生服务规范提供服务。 开展上门医疗服务时， 要充分告知乙方医疗风险， 并征得 乙方同意后，方可提供上门医疗服务，并开具规定的收费票据。 负责家庭医生团队监督管理和绩效考核。 按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。 （二） 乙方权利和义务 自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。 年度内只能与一名家庭医生签订服务协议， 并对协议签订 时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。 成员姓名 性别 年龄 身份证号码 电话 服务类别 接受甲方签约服务宣传， 并将健康状况、变化情况以及与 健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。 积极配合甲方，按照病种及疾病分类选择对应医疗机构就 诊，不得越级诊疗。对年度内不服从签约团队管理， 随意越级诊 疗及未执行健康管理策略的签约居民， 责令其退出签约管理， 不 在享受相关签约优惠政策。 积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健 康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。 如出现健康问题应及时告知甲方， 如需签约家庭医生上门 服务，应提前24小时预约，并同意承担上门服务过程中的医疗 风险。 有个性化付费项目的，在签订服务协议时向甲方支付服务 费。 在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。 家庭成员新增或减少，住址、联系方式变动，外出务工等 应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作。 乙方作为患者应该履行的其他义务。 四、 本协议是甲乙双方的真实意愿表示， 对双方具有法律约 束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。 五、 如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷， 双方应通过 友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。 协商不成 或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。 六、 本协议自签订之日起生效，协议一式二份，甲、乙各执 一份，有效期一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签 字确认，不提出解约视为自动续约。 七、 本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以 国家法律法规为准。 甲方签字（签章）： 乙方签字： 家庭医生签字： 年 月 日 年 月 日 甲方： （以下简称甲方） 乙方： 报表、国税申报、地税申报 （含网上申报）。甲方如有其他服务要求，需在约定书中注明，口头商定无效。 二、甲方在每月 25日至次月15日前，按时将本单位所发生合法的经济业务票据传给乙方 （乙方可上门取送票据，每月壹次 ）并提供纳税申报所 需要的各种印章（公章、财务章、人名章等 ）。因甲方票据传递、提供各种印章及税务机关要求的其他资料不及时，造成乙方延误各种纳税申报的， 责任由甲方自负。 三、 在甲方按时传递经济业务票据及按时提供各种印章的情况下，乙方应按时为甲方代理纳税申报，造成延误各税种申报的 ，责任由乙方 负责。 四、 乙方丢失票据，书写、计算错误而引起的税务罚款及滞纳金，责任由乙方负责；