残疾人精准康复服务入户信息登记表.pdfVIP

. 附件 3： 残疾人精准康复服务入户信息登记表 姓 名 性 别 男□ 女□ 与残疾 父母□ 配偶□ 兄弟姐妹□ 联系方式 监护人 人关系 祖父母□ 其他□ 残疾证号 （非持证残疾儿童填入身份证号） 残疾类别 视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 未评定□ （多重残疾可多选） 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□ 服 务 走 向 康 复 需 求