20102017l输血不良事件分析 1 1.ppt

2003年以来与输血相关医疗纠纷6起 案例3：患者，男，55岁，车祸伤，重度肺挫伤，多发性骨折，重度复合伤.于2012年1月13日夜晚凌晨2点入院，立即给予输液、吸氧，紧急配血、升压药物应用、心电监护等抢救，于当日2点55分抢救无效死亡。家属以输血不及时，抢救不力为由，用围堵医院大门，设灵堂、围攻漫骂医务人员、威胁科室人员及院领导等非法手段要求赔偿，持续达7天之久。 2003年以来与输血相关医疗纠纷6起 案例4（错采血标本，要求赔偿）患者女，71岁，卵巢癌 。2012.9.26日07：20夜班护士为其邻床患者采集血标本时，由于查对不认真、不规范，且该患者姓名与相邻床患者姓名只有一字相差，护士未采用反问式询问患者姓名，导致错抽血标本，家属发现后投诉护理部，要求当班护士赔理道谦并经济赔偿。 2003年以来与输血相关医疗纠纷6起 案例5：患者，女，59岁，重症肌无力，反复住院，输血治疗多次。2015年1月12日患者家属到医院投诉如下：患者2014、12、26时以重度贫血，重症肌无力入院。先后于12月26日和12月31日两次进行输血治疗。最后一次输血后十多小时死亡，其家属以血库工作人员，违规使用病区护士六天前输血时所采集血交叉标本进行本次血交叉，超过《临床输血技术规范》规定要求（第十四条受血者配血的试验标本必须是输血前3天之内的）为由，引发不满，因而反复投诉到医院政工科、护理部、办公室等。 2003年以来与输血相关医疗纠纷6起 案例6（扎破血袋）：患者，女，46岁，664728，上消化道出血。2015年6月18日：责任护士遵医嘱给患者输血。在准备给患者输血（同型去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，由于护士工作经验缺乏，操作不当，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，护士重新为其备血之后输入。导致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也造成了科室与护士的经济损失。 2010-2017年29起输血不良事件类型分析 事件类型 例数 占比 查对不认真、血标本采集不规范（含错采、漏采、在输液肢体处采血） 6 21% 交接不认真，漏输血 6 21% 护士操作不当，扎破血袋者 4 14% 因血液质量问题，输血不畅 3 11% 因输血不及时，引发纠纷 3 11% 血型或条形码不一致，退回血库 2 6% 带教不到位，由实习生独立操作引发错误 2 6% 其他 3 11% 合计 29起 院外案例警示 院外错输血事件分析 院外案例警示 日本：2017.7.患者男，重症车祸伤，被紧急送达山梨县县立中央医院，立即输“0” 血，共输血5600ML，但其中840ML血为“B”型，导致患者不幸死亡。 香港：2017.4.6上午香港玛嘉烈医院护士将“0”血,错输给相邻床患者体内，患者男70岁“AB”型，输入约5ML时，被同班护士发现后立即制止。 大陆：2016.2.12大冶县人民医院，患者84岁“B”RH阳性（非熊猫血），错被血库鉴定为“B”RH阴性（熊猫血），输血800ML后病情加重，立即转院治疗。 院外案例警示 2016.2.2西平县患者罗XX,男，60岁，在中牟县打工患痢疾入住中牟县人民医院，一名低资历护士错将其他患者的“AB”型血，给罗XX输入约10多分钟，而患者罗XX为“B”型，发生溶血反应后，立即转往河南省人民医院治疗。 2016.4.23日陕西商州区人民医院，护士错将29床“A”型血，错输给19床“B”型血的患者，发生严重的溶血反应，治疗费高达33万元。 2016.7.4昌江黎族自治县中西医结合医院，护士采集血交叉标本时未做到单采单送，而是与其他标本混放，错将其他患者的标本送到血库，血库工作人员未核对就立即交叉，致“O”型血患者袁某，被错输为“B”型血，导致死亡。 院外案例警示 2016.9.10日，辽宁省凌源市中医院，由于护士查对不认真将400ML“A”型血，错输给邻床“B”血的68岁的老人，导致患者病情危重，医院为此共发费27万多元，纠纷仍再持续中。 院内输血不良事件 院内输血不良事件 一 、2010年输血相关护理不良事件1起 案例1：（带教不到位）：2010、7、22 患者女，81岁，白血病，当班护士遵医嘱发放输血申请单给家属（让其到住院处记帐）时，违反本院实习生带教制度，由实习生独自去发放，而实习生在未做任何核对的情况下，错将该患者输血申请单发给了另一位患者（女，69，上消化出血）家属，导致该患者家属又交钱又记帐后才发现是另一位患者的输血申请单，而引发对护士工作不认真，不负责的不满情绪，但有幸的是及时发现了此错误，未造成严重后果。 二 、2011年输血相关护理不良事件5起 案例2：（血液质量问题，致输血不畅）：2011年1月3：患者男、65岁，贫血原因待查。当班护士未认真检查