糖尿病病签约协议书2.docx

糖尿病医学营养治疗签约服务协议书 甲方： 服务电话： 乙方： 住址： 家庭电话： 手机： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定: 一、甲方向乙方提供以下服务： （一）免费为乙方建立健康档案 1、建立健康档案 2型糖尿病患者健康档案 姓名： 编号□口-□□口□口 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 口 1门诊2家庭3电话 口 1门诊2家庭3电话 口 1门诊2家庭3电话 口 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ □ / □ / □ / □ / □ / □/ □/ □ □/ □/ □ / □ / □ / □ / □ / □ □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（mmHg ） 体重（kg） / / / / 体质指数 足背动脉搏动 1未触及2触及 口 1未触及2触及 口 1未触及2触及 口 1未触及2触及 口 其他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 /支 / 支 /支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次 /周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差 口 遵医行为 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差 口 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白 ％「 糖化血红蛋白 ％ r糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期：月 日 检查日期： 月 日 服药依从性 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 药物不良反应 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 低血糖反应 1无2偶尔3频繁 □ 1无2偶尔3频繁 口 1无2偶尔3频繁 口 1无2偶尔3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 □ 用 药物名称1 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药 情 况 药物名称2 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 胰岛素 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2、有条件的话需要检查以下几个指标存档： （1、）糖化血红蛋白。 （2、）餐前与餐后2小时血胰岛素与c-肽。 （3、）血脂监测。 （4、）肝肾功能。 （二） 制订私人定制的医学营养和其他治疗方案 1、 日常学习处方 2、 日常营养处方 3、 日常运动处方 4、 日常监测处方 5、 用药减药处方 （三） 免费为乙方提供随访服务 1、 随访服务：对管理的患者每年至少随访 4次，每次随访应对患者进行病情评估；每 次建立随访记录。 2、 随访评估：对确诊的患者进行病情评估，针对病情控制稳定的患者，至少 1个星期 随访2次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指 导；根据。 3、 分类干预：根据患者的病情发展，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况 对患者进行分类干预。 1）?血糖控制严重不稳定患者。有急性药物不良反应或严重躯体疾病，建议立即转诊到 上级医院。对于不用住院的患者，和专科医师、健康管理师， 1周内随访3次。 2 ） ?血糖控制基本稳定患者。首先应判断整个医疗方案的疗效，其次观察药物不良反应 或躯体症状变化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施， 经初步处理后观察1周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，1周内随访2次；若处理措 施有效，则2周内随访病情情况和进一步调整药物和其他治疗处方。 3） .血糖控制稳定患者。无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，血糖稳定 下降，执行制定制的治疗方案，1周内随访1次。 4） .每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生 活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮