恶性高热说课讲解.pptVIP

MH, Malignant Hyperthermia 患者，男， 42 岁，体重 72 ． 5kg ，因右侧腰腹痛 6 年，发现肝占位病变 2 年，加重 1 月入院，诊断为“右肝后叶占位性病变：肝癌；慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化； 胆囊 炎、胆囊息肉”。于 2005 年 5 月 24 日，在全麻下行“肝癌切除术、胆囊切除术”。 既 往有“乙肝病史” 18 年，在某医院放射科工作近 20 年，吸烟每天 1 包，余无特殊。术 前查患者呈慢性病容，全身皮肤轻度黄染，实验室检查除 谷丙转氨酶为 60 ． 6 u ／ L 外， 其余各项均正常， EcG 及 胸部 x 线检查正常。 患者手术当日晨测 T 36 ． 8 ℃ ， P 87 次／ 分， R 20 次／分。术前肌注鲁米那 0.1g ，阿托品 0.5 mg ，入手术室后开放静脉输液通 路，监测血压 (BP) 为 127 ／ 70 mmHg ，心电图示窦性心律，心率 (HR) 为 62 次／分，脉 搏血氧饱和度 (Sp0 ： ) 为 96 ％，呼吸 (R) 为 20 次／分。 12 ： 59 开始麻醉诱导：静脉注射 力月西 5 mg ，芬太尼 0 ． 3 mg ，维库溴铵 8 mg ，依托咪脂 20 mg ，待肌松完全后经 口 明视下顺利插入气管导管，听双肺呼吸音对称，固定导管，行间歇正压通气。麻醉维 持为芬太尼 0 ． 5 mg+ 阿曲库铵 100 mg+ 力月西 5 mg 持续泵注、分次静注芬太尼及吸 入异氟醚。麻醉后约 0.5 h 血气分析示 pH 7 ． 317 ， PaC02 43.4 mmHg ， Pa02 400 ． 3 mmHg ， HcT 44 ％， Hb 145 g ／ L 。 14 ： 20 进行右肝后叶 切除过程中， BP 115 ／ 70 mmHg ， HR 升高至 120 次／分， 疑麻醉过浅，给予力月西 2.5 mg ，芬太尼 0.15 mg ， 维 库溴铵 2 mg 静注，心率无明显下降，给予艾司洛尔 10 mg 静注，效果欠佳，此时共 输晶体液 1 000 mL ，胶体液 约 350 mL ，考虑血容量不足，加快输液， BP 维持在 90 ～ 100 ／ 60 — 70 mmHg ， HR 120 次／分左右， Sp02 100 ％。 15 ： 00 发现患者 sp02 由 100 ％分别降至 98 ％， 97 ％， 96 ％，触患者皮温升高，测腋温为 39 ． 1 ℃ ，立即给 予颈部、腋窝、头部冰袋降温，地塞米松 20 mg 静注。 15 ： 10 肝脏肿瘤切下，估计出 血约 800 mL ，因患者不明原因发热，未给予输血。急查血气示 pH 6 ． 884 ， PaC02 ： 97 ． 5 mmHg ， Pa02 169 ． 8 mmHg ， HCT 33 ％， Hb 110 g ／ L ，适当加大潮气量， 过度通气。 15 ： 30 心电监护示交界性心律，左束支传导阻滞， HR 90 次／分左右， BP 逐渐降至 70 ／ 30 mmHg ， HR 80 次／分左右， 触患者皮温仍很高，钠石灰罐烫手，疑恶性高热，停止 吸入异氟醚，更换钠石灰，予多巴胺 2 mg 静注，患者 BP 未上升，又予多巴胺 2 mg 静注， 效果欠佳，血压仍维持在 70 ／ 30 mmHg 。 16 ： 00 患者心跳骤停，立即行胸外心脏按 压，先后给予肾上腺素 O ． 5 mg 和 1 mg 静注， 5 ％ NaHC03 ， 120 mL 静滴，多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素泵注维持。 16 ： 10 心跳恢复， 心电监护显示交界性心 律， HR 100 ～ 120 次／分， BP 100 ／ 50 mmHg 左右， sp02 98 ％～ 100 ％。急抽血查电解质和血液酶学，持续监测鼻咽温由 41 ． 8 ℃ 很快升高至 43.1 ℃ ( 约 20 min) ，静 滴冰盐水 1000 mL ，体温下降不明显。 16 ： 30 再次出现心跳骤停，立即行胸外心脏按压，先后给予肾上腺素 1 mg ， 1 mg 和 2 mg 静注， 心跳未恢复。 16 ： 35 结束手术， 掀掉患者身上的布单，给予冰帽、全身醇浴，此时患者 无尿 ( 此前于 16 ： 15 放尿 650 mL) ，且气管导管内出现粉红色泡沫痰。 17 ： 00 得知 16 ： 17 的电解质结果： K+9 ． 6mm01 ／ L ， Na+161 mmol ／ L ， cl 110 mmol ／ L ，复查血气示 pH 6 ． 847 ， PaC02 63 ． 9 mmHg ， Pa02 88 ． 9 mmol ／ L ， HC03 — 1 1 ． 2 mmol ／ L K+6 ． 86