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RCA实施成功的10个要点 导致RCA失败的10个因素 选择正确的团队成员 一个人独立完成,或者团队成员选择不正确 RCA应该在事件发生后的10天内进行 在事故一个月后才开始执行RCA 平衡“闭门造车”和 “现场调查” 闭门造车 确保每个人都积极的参与 进行RCA分析是为了取悦老板 以事实说话 主观臆断 认真倾听和尊重每个人的意见 不尊重其他人的意见 着眼于相对简单的方案，方法和行动 行动方案过于复杂，或者好看却不实用 花时间正确的执行RCA 认为根本原因分析是浪费时间 确定可应用的解决方案，以便快速的实施 仅达成临时的方案，迷失在无意义的细节中 RCA – 总结 是否需要RCA? 应用工厂标准 前提条件 定义问题 分析并找到根本原因 找出解决方案 确定行动计划 跟进 5W: What, When, Where, Who, Why 3C: 假设(5M) 收集资料 创建因果关系图 1M: 优先矩阵 3W: What, When Who 1V: 验证 定义负责人和团队成员 工具不是万能的，除非有人使用它！！！ Safety Induction by the safety people of training venue. 参加过培训的人数？ 谁提供的培训？ Stress that the method can be