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压疮分期及处理（Ⅲ期） ? 特征：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪， 但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及， 伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道 ? 深度随解剖部位的不同而具有不同表现 压疮分期及处理（Ⅲ期） ? 处理：清创，伤口行细菌培养，保持引流通畅， 控制感染。可采用银离子敷料抗感染，水凝胶 自溶性清创，藻酸盐吸收渗液。感染伤口禁用 密闭性敷料。 压疮分期及处理（Ⅳ期） ? 特征：失去全层皮肤组 织伴外露骨、肌肉和 / 或 支撑结构（筋膜、肌腱 或关节囊），可导致骨 髓炎。临床上可见肌肉 或骨暴露，可有坏死组 织，潜行、深洞、渗出 液等。 压疮分期及处理（Ⅳ期） ? 处理：措施同Ⅲ期，大面积深达骨骼的压疮， 应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织， 以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。 压疮分期及处理（可疑深部组织损伤） ? 特征： 由于压力和 / 或剪切力造成皮下 软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的 皮肤己出现颜色改变，例如紫色、褐红 色，充血水疱和瘀伤， ? 与周围组织比较，这些受损区域可先出 现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮 温升高或降低。 ? 对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 ? 可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以 最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组 织的溃疡。 可疑深部组织损伤 ? 处理： 1 、采取减压措施早期可使用水胶体敷料，使表 皮软化，自溶性清创。 2 、清创后根据伤口情况处理。 压疮分期及处理（不可分期） ? 特征：失去正常皮肤组织，伤口床被 不同颜色（黄色、黄褐色、灰色、绿 色和褐色）的腐肉和或痂皮覆盖。 ? 只有腐肉或痂皮充分剥落，才能肯定 真正的深度和分期。 ? 清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂 下感染时可出现溢脓、恶臭。 压疮分期及处理（不可分期） ? 处理：根据情况选择清创或者保留 干痂，创面处理同溃疡期。 ? 应当注意的是： 踝部或足跟部稳定 的焦痴 ( 干燥、黏附牢固、完整且无发红或 波动 ) ， 相当于机体自然的 ( 或生物的 ) 屏障， 不应去除 皮肤、伤口护理 申小兰 内容简介 □压疮预防 □压疮护理 □伤口护理 □造口护理 压疮预防 压疮定义 ? 压疮是皮肤或潜在组织由于 压力 ，或者符合 剪 切力或摩擦力 的导致的损伤，常发生在 骨隆突 处的局限性组织。 压疮预防 评估 ? 危险因素评估：病情、意识、营养状况、肢体 活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度 Norton 量表（总分 20 分， ≤ 14 分为高危） 项目 / 分值 4 分 3 分 2 分 1 分 身体状况 好 一般 不好 极差 精神状况 觉醒 淡漠 模糊 昏迷 活动能力 行动自如 扶助行走 可坐轮椅 卧床 灵活程度 运动自如 轻微受限 非常受限 不能活动 失禁情况 无失禁 偶有失禁 常常失禁 完全失禁 Braden 评分表 （评分 ≤ 18 分，建议采取预防措施） 项目 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 难免压疮 ? 申报条件： ? 存在大小便失禁、 ? 高度水肿、 ? 极度消瘦 ? 符合以上 1 项或几项 ? 并取强迫体位，严格限制翻身 。 压疮好发部位 压疮的预防 【支撑面】 ? 气垫床 ? 使用气垫床不能减少翻身次数 压疮的预防 【支撑面】 持续低压床垫评估：护士可将手掌放于支撑面与患者最低 位骨隆突处的接触面之间 ( 如坐骨结节或骶尾部 ) ，观察患 者身体将床垫压低了多少 ; 当患者处于坐位或平卧位时， 骨隆突处最低位与床垫下平 面之间的距离至少达 5 cm ，才能到达减压的效果 交替式低压床垫评估：护士将手掌放于床垫与患者接触面 放气的一边，感受到该处有足够的支撑力，说明可达到减 压效果。 压疮的预防 【支撑面】 1 、避免使用环状或圈形装置、充水手套和非医用合成垫 ①对于全身或局部水肿的患者，避免使用环状或圈型装置、充水手 套和非医用的合成羊皮垫 ; ②对于皮肤有渗出或出汗较多的患者，避免使用充水手套及非医用 的合成羊皮垫 2 、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上 3 、使用局部减压垫需要注意，局部减压垫会改变床的高度，同时有 可能降低床栏的效果，还有可能引起跌倒的危险。 压疮的预防 【卧位体位安置】 ? 1 、 侧卧位时尽量选择 30 °侧卧位。两膝间垫软 枕 压疮的预防 【卧位体位安置】 ? 2 、充分抬高足跟：可在小腿下垫一软枕 ? 3 、 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超 过 30 °体位、半坐卧