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护理安全文化建设与思考
甘肃武威肿瘤医院
郭玉梅
:全球关注病人安全
护理安全文化的含义、实质
:影响护理安全文化因素
四:安全文化建设观念、培养
全球关注病人安全
●美国调查报告
■每年有44~9.8万人在医院因医疗错误而死亡
■在国民主要死因分析中排名第8(高于交通事
故、乳腺癌、艾滋病)
■每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约
170~290亿美元
全球关注病人安全
●美国调查报告
■在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中,
医师38%、药师11%、护士38%;但其他人发生
的差错、事故中,2%与护士有关
全球关注病人安全
●欧盟委员会指出
■每年8%~12%住院患者由于院方原因受到伤害
■包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
全球关注病人安全
●澳洲医疗质量专题调查委员会报告
■澳洲医院每10个患者中就有一个患者遭受应可
预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果
加拿大不良事件发生率约10%
全关注病人安金
●我国文献显示
●护理不良事件发生率:29~16.6%
■给药差错:14.9~28.2%
跌倒坠床:20%
■皮肤压伤:2.5~11.6%
■非计划性拔管
③1胸腔引流管拔脱率38%
③2气管插管拔脱率3~25%
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件
●20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件
每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金
患者安全活动的发起
20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究
研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在
有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免
《 To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
人皆犯,你羸琼冽人,你就是圣人
犯猎误是人之常贤
孰能无错
内容:改善病人安全的综合方法
差错为什么发生、建立病人安全的
创建更加安全的医疗卫生保健系统
管理机构和学科体系差错报告系统
医疗保健人员是好人而不是坏人
犯错误是不可避免的
·要创造一个更加安全的医疗环境
追求“零差错”理想
正视、改正、加强、提高
2005.美国
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