2020广州市职工生育保险就医确认申请表.docVIP

广州市职工生育保险就医确认申请表 （请正反双面打印） 参保人姓名 个人电脑号 单位社保号 　 联系人与联系电话 　 预产期及办理时孕周 　 计划生育服务证编号（选填）　 　 男职工未就业配偶姓名 （不属未就业配偶的无需填写） 男职工未就业配偶身份证号码 （不属未就业配偶的无需填写） 申 请 选 定 医 院 产检选定医院 　 分娩选定医院 　 人流(引产)选定医院 异地医院地址（本地产检及分娩不需填写） 　 个 人 意 见 同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下： 本人签名： 填报日期： 温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 填 报 须 知 1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，需参