东莞市学生健康卡.docVIP

东莞市学生健康卡 学校名称： 填报日期： 姓名 性别 籍贯 班级 联系电话 现住址 寒假期间 是否离莞 □无离莞 最近一次何时返回东莞 □有离莞 离莞行程安排 月 日至 月 日到 月 日至 月 日到 ③ 月 日至 月 日到 离莞及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等） 目前，学生本人身体健康状况 □健康，无症状 □发热（37.3度以上）□咳嗽□气促□乏力 □其他症状 近14天内，学生有无出现以下情况？ □发热（37.3度以上）□咳嗽□气促□乏力 □以上都无 近14天内，同住家庭成员有无出现以下情况？ □发热（37.3度以上）□咳嗽□气促□乏力 □以上都无 近14天内，学生及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？ □有 □没有 本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。同时，如我的孩子在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要医学观察、健康隔离、送医治疗等，我同意康复后方可返校，或及时到校接受学校按照相关规定采取的管控措施。 　 家长（监护人）签名： 备注： 1.此表于开学返校当天提交给班主任老师； 2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天； 3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后方可申请返回学校； 4.请准备好返莞的车票、机票等备查。